Медицина для всех!!!
Гипертонический криз
ВВЕДЕНИЕ.В отношении артериальной гипертензии как в мире, так и в Российской Федерации существуют четкие стандарты выбора лекарственной терапии, а также относительно ясны вопросы определений и классификации. Однако реальное внедрение этих стандартов происходит достаточно медленно и далеко не всегда на практике соблюдаются рекомендации по выбору препаратов и цели терапии. Одной из наиболее проблематичных в этом отношении сфер является оказание неотложной помощи при гипертонических кризах. Данные состояния в практическом здравоохранении по-прежнему имеют неоднозначную трактовку определения и еще большие индивидуальные различия в выборе лечебных мероприятий, основанные на устаревших представлениях, личном опыте и субъективных суждениях. В то же время в печати чаще всего обсуждаются вопросы хронической терапии артериальной гипертензии, а лечение неотложных состояний, и в частности гипертонических кризов, освещается недостаточно. Это обстоятельство связано, по-видимому, с одной стороны, с тем, что аналогичным вопросам уделено недостаточное внимание даже в международных рекомендациях. С другой стороны, международные стандарты лечения неотложных состояний существенно отличаются от традиционных отечественных представлений и более сложны для выполнения на практике, так как предполагают использование лекарственных препаратов или их форм, не получивших в России широкого распространения или даже не имеющих государственной регистрации. Кроме того, если для выработки тактики долгосрочного лечения артериальной гипертензии стандарты и рекомендации основываются на результатах многочисленных проспективных клинических исследований, т.е. на принципах доказательной медицины, то в отношении непосредственной тактики для ряда неотложных состояний эти результаты долгосрочных наблюдений сегодня отсутствуют. Наконец, лечение неотложных состояний в большинстве случаев лежит за рамками кардиологии как специальности и предполагает участие других специалистов, что еще более усложняет унификацию врачебной тактики.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Гипертонический криз – это внезапное, требующее неотложной терапии, повышение систолического и диастолического артериального давления у больных, страдающих гипертонической болезнью или симптоматической (вторичной) артериальной гипертензией, которое сопровождается нарушением вегетативной нервной системы с последующими гуморальными реакциями и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения. Гипертонический криз как проявление (осложнение) артериальной гипертонии отмечается примерно у 1% людей, страдающих гипертонической болезнью.
Существует и другое определение этой патологии:
Гипертонический криз - это состояние, при котором отмечается выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (JNC VI, 1997; JNC VII 2003).
В зарубежной литературе гипертонический криз определяется при диастолическом АД не ниже 120 мм рт. ст. с выраженными явлениями энцефалопатии.
При гипертоническом кризе возможно развитие таких клинических синдромов, как мозговой (энцефалопатия), кардиальный (левожелудочковая недостаточность, стенокардия, аритмия), почечный (протеинурия, азотемия, гематурия). Прямой зависимости между высотой подъема АД и тяжести криза нет: для формирования клинической картины имеет значение внезапность перепадов АД, которые приводят к нарушению ауторегуляции важных органов и вызывают нарушения мозгового и коронарного кровообращения.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Сегодня в нашей стране отсутствует общепринятая классификация гипертонического криза. В современных монографиях, руководствах можно встретить различные классификации, которые основаны или на нарушении центральной гемодинамики, или на клинических критериях. Многие исследователи создавали классификации гипертонических кризов Мясников А.Л. (1961), Ратнер Н.А. (1971), Голиков А.П. (1976), Кушаковский М.С. (1982).
Различают два основных типа гипертонических кризов (G. Koch-Weser, 1974; Six Report of the Joint National Committee, 1997):
I тип (адреналовый) гиперкинетическая, нейровегетативная форма.
II тип (норадреналовый) гипокинетическая, водно-солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).
При гипертонических кризах I типа (hypertensive emergencies) значительное повышение АД (обычно диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.) сопровождается быстрым прогрессированием поражений органов-мишеней или несет в себе угрозу жизни и здоровью. По мнению N. Kaplan (1998), следующие клинические ситуации следует относить к такого рода осложненным гипертоническим кризам:
1. Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия с отеком соска зрительного нерва
2. Цереброваскулярные заболевания:
• -Гипертоническая энцефалопатия.
• -Атеротромботический инфаркт головного мозга с тяжелой гипертензией.
• -Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт).
• -Субарахноидальное кровоизлияние.
• -Травма головы.
3. Сердечные заболевания
• -Острое расслоение аневризмы аорты.
• -Острая левожелудочковая недостаточность.
• -Острый инфаркт миокарда или угроза его развития.
• -Состояние после операции коронарного шунтирования.
4.Почечные заболевания
• -Острый гломерулонефрит.
• -Почечные кризы при коллагенозах.
• -Тяжелая гипертензия после трансплантации почки.
5.Избыток циркулирующих катехоламинов
• -Криз при феохромоцитоме.
• -Взаимодействие пищи или лекарств с ингибиторами МАО.
• -Использование симпатомиметических аминов (включая кокаин).
• -"Рикошетная" гипертензия после внезапного прекращения приема антигипертензивных препаратов.
• -Назначение пропранолола и других неселективных ?-адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии.
• -Автономная гиперрефлексия после повреждения спинного мозга.
6.Эклампсия
7.Хирургические заболевания
• -Тяжелая гипертензия у больных, нуждающихся в немедленной операции.
• -Послеоперационная гипертензия.
• -Послеоперационное кровотечение в области перевязки сосудов.
• -Обширные ожоги тела.
• -Сильное носовое кровотечение.
К гипертоническим кризам II типа (hypertensive urgencies) относятся случаи тяжелой гипертензии, которые не сопровождаются быстрым прогрессированием поражения органов-мишеней и не представляют непосредственной угрозы жизни больного, поэтому у больных с гипертоническим кризом II типа, как правило, рекомендуется снижать АД до безопасного уровня в течение 24-48 ч. Под "неосложненными" гипертоническими кризами понимают все случаи тяжелой гипертензии с кровоизлияниями и экссудатом (с отеком соска зрительного нерва или без него), за исключением тех, которые относят к гипертоническим кризам I типа. Для лечения гипертонических кризов II типа, как правило, используется пероральное введение антигипертензивных препаратов. В международных рекомендациях предпочтение отдается клинической классификации, основанной на выраженности клинической симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеугрожающих осложнений. Эти состояния подразделяют на осложненный (неотложный, emergency) и неосложненный ГК (экстренный, urgency) или на "критическую" и "стойкую" гипертонию. (Данная классификация требует детального, на современном уровне обследования больного, что невозможно осуществить в большинстве российских лечебных учреждений (особенно в условиях скорой медицинской помощи), и по тому в нашей стране она пока не имеет распространения).
Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. Об осложненном ГК говорят тогда, когда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД: острая гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклампсия.
При осложненных гипертонических кризах требуется немедленное снижение АД, чтобы предотвратить или уменьшить повреждение органов-мишеней. Снижать АД необходимо в течение 1-2 ч (не обязательно до нормального уровня), для чего используется внутривенное введение лекарственных препаратов.
Терапия больных с осложненными гипертоническими кризами должна обязательно проводиться в условиях палат интенсивной терапии, где имеются возможность дозированного внутривенного введения лекарственных препаратов (инфузоматы) и аппаратура для контроля за показателями гемодинамики.
Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.
Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД (Ж.Д.Кобалава, К.М.Гудков, 2003):
-тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги,
-лекарственно-индуцированная АГ,
-периоперационная гипертония,
-острый гломерулонефрит с тяжелой АГ,
-криз при склеродермии.
Скачать материал "Гипертонический криз" полностью
Популярные статьи:
"Варнинг"
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
