Медицина для всех!!!
Питание детей
Особенности физиологических процессов у детей в условиях стресса.
Как известно, ребенок - это далеко не маленькая копия взрослого человека. Имеются очень существенные отличия в функционировании организма ребенка, диктующие принципы проведения нутритивной поддержки. Ниже представлены некоторые устойчивые мифы об организме ребенка в критическом состоянии:
· Миф 1. Запасы энергии и питательных веществ у ребенка выше, чем у взрослого (ведь ребенок упитаннее), потому он дольше может обойтись без еды.
Действительность
Запасов эндогенных источников энергии (углеводов, жиров, белков) на кг массы у ребенка почти в 20 раз меньше по сравнению со взрослыми. Это приводит к быстрому их истощению при голодании и как следствие - нарушению функционирования цикла Кребса, а значит - к дефициту энергии для всех обменных процессов в организме. Первые признаки серьезных нарушений могут развиться уже через 24 часа после начала полного голодания.
· Миф 2. Критическое состояние у детей снижает потребности в питательных веществах и энергии.
Действительность
Как и у взрослых, критические состояния у детей повышают потребности в пластических и энергетических компонентах. Кроме того, нельзя забывать о том, что у детей в отличие от взрослых необходимо обеспечить потребности в росте и развитии, а не только в поддержании жизнедеятельности, так что расход энергии и питательных веществ будет гораздо большим на кг массы тела, чем у взрослых.
· Миф 3. Если кишечник работает, то для ребенка в критическом состоянии лучше всего будет назначение максимально возможных объемов наиболее калорийной пищи.
Действительность
У детей назначение высококалорийных питательных смесей нередко вызывает диарею. Кроме того, кишечник ребенка очень чувствителен к гипоксемии, а нарушения кровоснабжения кишечника у детей в критическом состоянии происходит всегда. Поэтому целесообразно назначать детям смеси, содержащие не более 0,5-1 ккал/мл, а объем энтерального питания увеличивать постепенно даже при работающем кишечнике. Еще более критическая ситуация у новорожденных или недоношенных детей, поскольку недоразвиты еще ферментные системы организма.
· Миф 4. Раз кишечник работает плохо, то ребенка в критическом состоянии лучше всего вообще не кормить.
Действительность
Назначение энтерального питания у детей в критическом состоянии стимулирует нормальную перистальтику и ускоряет выздоровление. Поэтому, целесообразно раннее назначение детям у критическом состоянии энтерального питания, но в меньшем объеме в сравнении с возрастными нормами.
Патологические изменения в организме ребенка при недостаточности питания.
1. Сокращение мышечной массы, что приводит в итоге к снижению сердечного выброса, нарушению функции дыхательной мускулатуры и развитию застойных изменений в легких, нарушению функционирования внутренних органов.
2. Потеря белков (альбумин, трансферрин) - как следствие снижается онкотическое давление сыворотки крови с развитием отеков тканей и нарастает эндогенная интоксикация
3. Нарушение иммунологического ответа организма вследствие снижения гуморального и клеточного звеньев иммунитета.
Задачи клинического питания у детей:
1. Восстановление гидроионного баланса.
2. Возмещение потерь белка, связанных с глюконеогенезом и плазмопотерей.
3. Возмещение повышенных энергозатрат и перевод метаболических процессов из катаболической в анаболическую фазу.
Потребности в питательных веществах и энергии у детей при различных состояниях.
Адекватное питание должно обеспечивать не только покрытие основного обмена, но и потребности для роста и развития ребенка. С возрастом потребности в энергии и пластических компонентах уменьшаются.
Поскольку критические состояния у детей изменяют потребности в питательных веществах и энергии, выделяют три их вида:
- Основная - обеспечивает физиологические потребности детского организма. Не может применяться при повышенном метаболизме (ожоги, травмы и т.д.).
- Потребность «А» - обеспечивает потребности больных с повышенными потерями.
- Потребность «Б» - используется у больных с тяжелыми метаболическими нарушениями индивидуально, но не в качестве стандартной терапии.
Методы проведения адекватного клинического питания у детей.
После стабилизации состояния больного и проведения комплексной терапии по возмещению ОЦК, ионного состава и купированию угрожающих жизни синдромов следует оценить тяжесть состояния ребенка и степень обеспечения его энергией и питательными веществами. Если в срок более 2-х суток не удается обеспечить потребности ребенка, то назначается клиническое питание.
Критерии для назначения такого питания:
- значительно завышенные потребности (ожоги, политравма)
- нарушенное усвоение питательных веществ (патология ЖКТ, недоношенность)
- гиперкатаболизм (повышение азота мочевины, экскреции суточного азота в моче, прогрессивное снижение массы тела или плохая прибавка массы)
В зависимости от степени нарушения функционирования ЖКТ такое питание может быть:
- энтеральным (с применением особых питательных смесей)
- частичным парентеральным (парентеральное введение обеспечивает не более 50% потребностей организма в энергии и питательных веществах)
- полным парентеральным (парентеральное введение обеспечивает 100% потребности организма в питательных веществах и энергии).
Независимо от способа проведения клинического питания используемые для этой цели смеси должны обеспечивать сбалансированное соотношение белков жиров и углеводов. Для уменьшения риска развития кетоацидоза жиры должны обеспечивать не более 30-40% общей потребности в калориях.
Такие смеси должны обеспечить поступление достаточного количества электролитов: натрий 1-1,5 ммоль/кг; калий 3-4 ммоль/кг (соотношение вводимых калия:натрия примерно равно 3:1); кальций 0,5-1 ммоль/кг и магний 0,15-1 ммоль/кг, фосфор до 0,5 ммоль/кг.
Смеси должны включать в свой состав микроэлементы и витамины. В случае подключения парентерального питания необходимо помнить, что возможно проведение его и через периферические вены, в случае если: Возраст ребенка старше 5 лет и осмолярность вводимых растворов невысока (до 290 мосм/л), Иными словами, если необходимо введение 0,1-0,2 г/кг азота, 5-12 г/кг глюкозы и 1-3 г/кг жиров в сутки ребенку > 5 лет. В остальных случаях показана катетеризация центральной вены.
Лучше использовать катетеры из полипропилена или аналогичного материала, поскольку такие катетеры не тромбогенны, атравматичны и при их применении менее выражен риск развития септических осложнений. Хороший аналог импортных катетеров - продукция московской компании «Медсил».
Питание у ребенка в критическом состоянии периода новорожденности (соматическая патология).
Преимущество следует отдавать энтеральному питанию. Учитывая слабую развитость ферментных систем организма и перенесенную гипоксию процессы всасывания в кишечнике у новорожденных и особенно недоношенных в критическом состоянии нарушены. При этом не только прогрессируют нарушения питания, но в кишечнике накапливаются высокоосмолярные вещества, вызывающие понос и утяжеляющие электролитные нарушения. Ввиду этого рекомендовано применение смесей, уже содержащих расщепленные цепи аминокислот (Алфаре, Прегестемил); или соевых смесей, уменьшающих риск диареи. Если у матери сохранено грудное молоко, то показаниями для добавления элементов клинического питания таким детям является стойкое снижение массы тела или отсутствие прибавки массы тела. Обязательно определение остаточного объема питания в желудке перед следующим кормлением. В случае остаточного объема, составляющего 1/3 от введенного количества питания, следующий объем кормления уменьшается на 1/3-1/4. При повторном сохранении остаточного объема питания одно кормление пропускается.
Питание у детей с ожоговой болезнью (септическими состояниями).
Преимущество также следует отдавать энтеральному питанию. Учитывая высокую потребность в питательных веществах и энергии, а также гиперкатаболизм ожоговой травмы и септического состояния необходимо дополнительное введение питательных смесей начиная с момента выведения пациента из шокового состояния. Оптимальным будет являться постановка тонкого зонда в двенадцатиперстную кишку или желудок и дробное введение сбалансированных питательных смесей в дополнение к обычному питанию.
С наилучшей стороны зарекомендовали себя «Нутризон», «Берламин», а также обычные сбалансированные смеси для детского питания. У детей до 5 лет при присоединении диареи можно для уменьшения осмолярности смеси разводить ее (после основного разведения) пополам с водой.
При использовании парентерального питания необходимо помнить, что оптимальным является назначение сбалансированной схемы питания с использованием жиров, белков и углеводов, так как при септических состояниях и ожоговой болезни катаболизм углеводов происходит в условиях выраженного дефицита кислорода и как следствие происходит образование молочнокислых продуктов обмена, что ухудшает состояние микроциркуляции. С другой стороны, гипергликемия может способствовать поддержанию развития и роста патогенной флоры, вызвавшей основное заболевание.
Питание у детей с политравмой (нейротравмой).
Особенностью проведения клинического питания таких детей является необходимость максимально раннего назначения энтерального или парентерального питания таким больным. Особенно это критично для пациентов с нейротравмой. После выведения больного из шока и стабилизации состояния клиническое питание таких больных должно начинаться незамедлительно. До полного выведения больного из шока, до проведения надежной иммобилизации мест переломов и стабилизации больного по нейрохирургическому статусу, следует воздержаться от назначения жировых эмульсий, а общее их количество желательно несколько сократить (не более 20-25% общей потребности в калориях обеспечивается за счет жира). Растворы же глюкозы (не концентрированные) и аминокислот можно назначать в максимально ранние сроки.
Питание у детей с хирургической патологией ЖКТ.
Особенностью проведения клинического питания таких детей является затруднение или невозможность проведения энтерального питания и необходимость подключения парентерального. Следует назначать частичное парентеральное питание со 2-3 суток после операции, обычно включают в состав инфузионной терапии сначала растворы аминокислот из расчета потребности организма в пластическом материале в пересчете на аминоазот белка. При хорошей переносимости в течение нескольких дней постепенно увеличивают дозу жиров для обеспечения индивидуальной потребности в питательных веществах и энергии.
Расчет ведут калорическим способом. Сперва вычисляют необходимое количество жидкости и энергии (в ккал) в сутки.
Например, ребенок весит 15 кг, его потребность в жидкости 115-110 мл/кг = 1650 мл/сут. При наличии патологических потерь и дефицита жидкости этот объем может быть увеличен. Энергетическая потребность 100 ккал/кг = 1500 ккал.
Затем рассчитываем, что потребности в калориях покрываются за счет глюкозы и жиров в соотношении 3:1, то есть, на глюкозу идет 1125 ккал и на жир 375 ккал. 1 грамм глюкозы при утилизации дает 4 ккал, а 1 грамм жира - 9 ккал. Нашему больному необходимо 1125: 4 = 281,2 г глюкозы и 375:9=41,5г жира в сутки. Жиры вводим за счет интралипида 20%, тогда это будет 200 мл. Остаточный объем жидкости 1300 мл. Больному необходимо обеспечить потребности в белке из расчета 2 г/кг/сут по азоту белка, итого 30 г. 1 г азота содержится в 1,25 г белка, потребности в белке равны 30г х 1,25г = 37,5 г. Вводим за счет плазмы 10 мг/кг (для поддержания онкотического давления). В 100 мл плазмы содержится 7 г белка, то есть, мы вводим больному около 10 г белка в 150 мл плазмы. Остаточный объем жидкости 1150 мл. Остается ввести 27,5 г белка. Оптимальный выбор - растворы аминокислот, содержащие 60-80 г/л белка, но можно применять и такие, которые содержат 40 г/л белка. Из традиционно используемых нужно отметить вамин, инфезол. Особенно хотелось бы остановиться на новой форме аминокислот для парентерального питания - аминосол. Выпускается хорватской фирмой в виде раствора, содержащего 60г/л (Аминосол 600) или 80 г/л (Аминосол 800) аминокислотной смеси. Примечательно, что содержа тот же набор и концентрацию незаменимых аминокислот, что и инфезол, препарат стоит в два раза дешевле, что делает его особенно привлекательным для использования в условиях недостаточного финансирования.
Наш пока еще небольшой опыт его применения может подтвердить, что по количеству побочных реакций и осложнений он стоит на том же уровне, а цена курсового лечения уменьшается примерно в 2,1 раза.
Популярные статьи:
"Варнинг"
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
