Медицина для всех!!!
Острые респираторные заболевания
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – группа разнородных по этиологии и локализации поражения инфекционных болезней дыхательных путей, имеющих сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики.
Этиология ОРИ чрезвычайно разнообразна. Возбудителями могут быть респираторные вирусы, многочисленные бактерии, а также так называемые атипичные микроорганизмы - хламидии, микоплазмы, пневмоцисты, грибы.
По локализации респираторные заболевания принято подразделять на заболевания верхних и нижних отделов дыхательных путей. К инфекционным заболеваниям верхних отделов дыхательных путей относят ринит, ринофарингит, фарингит, риносинусит и синусит, тонзиллит, отит, эпиглоттит. Трахеит, бронхит и пневмония являются заболеваниями нижних отделов респираторного тракта. Ларингит занимает промежуточное положение. Чаще (неосложненные формы ларингита) его относят к заболеваниям верхних отделов респираторного тракта. Однако воспалительный процесс при ларингите, особенно в раннем детском возрасте, имеет тенденцию к быстрому переходу на слизистые трахеи (ларинготрахеит) и/или к вовлечению в патологический процесс тканей и структур подсвязочного пространства с развитием стеноза гортани. Описанное выше деление инфекционной патологии дыхательных путей не случайно. Лимфоидная ткань глотки и слизистые оболочки голосовых связок являются естественным барьером на пути проникновения микроорганизмов, в норме колонизирующих носо- и ротоглотку, в нижние отделы дыхательных путей. Слизистые трахеи и бронхов здорового человека практически свободны от микрофлоры. Это различие при определенной схожести клинической картины заболеваний респираторного тракта во многом определяет различия в этиологии и механизмах развития заболеваний различных его отделов.
Эпидемиология
Инфекция передается с кашлем и чиханием, однако респираторные вирусы также могут передаваться контактным путем, в особенности через загрязненные руки. Максимальная частота острых респираторных инфекций среди детей отмечается в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет от 4 до 8 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2—6 случаев в год, а среди взрослых — не превышает 2—5 заболеваний на протяжении года.
РС-вирус, вирус парагриппа 3 типа, эндемические типы аденовирусов (1,2,5,6) инфицируют практически всех детей в возрасте до 2 лет, вызывая в последующем лишь легкие формы заболевания.
Для ОРИ в целом характерна наиболее высокая заболеваемость в холодное время года. Подъем ее начинается с октября, пик приходится на февраль, а спад - к апрелю. Однако для каждого возбудителя имеются свои особенности.
Так, максимальная заболеваемость гриппом приходится на январь-февраль. Причем как ее подъем (обычно в течение 2 недель), так и спад (общая длительность эпидемии составляет порядка 4—8 недель) происходят очень резко, а в остальное время года грипп практически не встречается. С учетом циркуляции разных вирусов период высокой заболеваемости может растянуться на 3 месяца.
Наряду со спорадической заболеваемостью парагриппом 1 и 2 типа наблюдаются вспышки каждый второй год, начинающиеся в осенний период: для парагриппа 3 типа более характерно повышение заболеваемости на следующий год весной. Аденовирусная инфекция имеет слабо выраженную сезонность, учащаясь в конце зимы, весной и в начале лета с эпизодическими подъемами каждые 4 года (3,4,7 типы). Рост числа случаев РС-вирусной инфекции начинается зимой и в начале весны.
Учащение инфекций, вызванных микоплазмой, наблюдается в начале осени, возможно, в связи с возобновлением школьных контактов; рост заболеваемости наблюдается каждые 4-8 лет. Хламидии определяются у больных ОРЗ более или менее равномерно в течение всего холодного периода.
Сезонные различия в уровне заболеваемости ОРЗ бактериальной этиологии менее выражены, однако они несколько чаще регистрируются в октябре-декабре, что, видимо, связано с ростом заболеваемости респираторно-вирусными инфекциями. Пневмококковая и стрептококковая группы А инфекции иногда учащаются в весенние месяцы. Увеличивают риск развития острых инфекций респираторного тракта скученность проживания, пребывание в дошкольных и школьных учреждениях воспитания и образования, посещение общественных мероприятий, широкое пользование общественным транспортом, а для маленьких детей — наличие старших братьев и сестер в семье. Заболеваемость ОРЗ выше в городах по сравнению с сельской местностью, а также в зонах с высоким уровнем промышленного загрязнения атмосферного воздуха Постинфекционный типоспецифический иммунитет при ОРЗ различной этиологии имеет свои особенности. Перенесенный грипп или вакцинация против него оставляют пожизненный иммунитет к данной и родственным разновидностям вируса.
Парагрипп, PC-вирусная инфекция, как правило, оставляют после себя недлительный иммунитет, поэтому повторные заболевания могут возникать каждые 3-5 лет и даже чаще. Относительно стойкий иммунитет вырабатывается к адено- и риновирусам, но обилие их серотипов обусловливает повторную заболеваемость.
Условно-патогенные бактериальные возбудители (как в случае заболевания, так и носительства) стимулируют выработку иммунитета, которая приводит к элиминации данного возбудителя. Однако обилие серотипов (у пневмококков, стафилококков) или антигенная изменчивость (у бескапсульной гемофильной палочки) способствуют повторному заселению дыхательных путей этими видами. Заболевание, вызванное новым серотипом, протекает тяжелее, чем при заражении тем, с которым ребенок уже встречался.
Этиология
Основными возбудителями острой инфекции верхних отделов респираторного тракта являются так называемые респираторные вирусы: на их долю приходится до 90-95% всех заболеваний у детей. Но приблизительно в 5-10% случаев острые респираторные инфекции имеют бактериальную природу.
К группе ОРВИ относят вирусы парагриппа, РС-вирус, рино-, адено-, корона-вирусы, а также недавно открытые бока- и метапневмовирус человека. Сходные проявления вызывает грипп. Причинами ОРВИ могут быть энтеровирусы (Коксаки А и В, ECHO), реовирусы. Выявлено более 200 вирусов, вызывающих ОРВИ. С помощью современных методов лабораторной диагностики удается расшифровать около 70% всех регистрируемых заболеваний респираторного тракта.
Удельный вес отдельных нозологических форм в структуре ОРВИ зависит от эпидемической обстановки и возраста детей. В межэпидемический по гриппу период у детей раннего возраста на долю гриппа приходится не более 15%. Наибольшая заболеваемость обусловлена аденовирусами (20%), РС-вирусами (20%), парагриппозными вирусами (15-20%). В различные периоды года и среди определенных групп детей может преобладать заболеваемость аденовирусной инфекцией или парагриппом. У детей первого года жизни может резко возрастать заболеваемость РС-инфекцией, а у детей старшего возраста - риновирусной инфекцией.
Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются респираторные бактериальные патогены. В основном это — гемолитические стрептококки группы А, микоплазма пневмонии и хламидофила пневмонии. В этиологии заболеваний нижних отделов респираторного тракта основную роль играют пневмококки (Str. pneumoniae), гемофильная палочка, а также микоплазма пневмонии, хламидофила пневмонии, моракселла катарралис.
Стафилококки и представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, такие, как кишечная палочка, клебсиелла и др., при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях встречаются довольно редко — не более чем в 2—5% случаев, но в первые месяцы жизни их этиологическая значимость более высокая в силу более высокой чувствительности ребенка к этим возбудителям. Следует отметить, что у детей второго — третьего года жизни стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелые вирусные инфекции — грипп, ветряную оспу и др. Кроме того, стафилококки и грамотрицательные возбудители группы кишечных могут стать причиной заболеваний у часто болеющих и, соответственно, часто леченных антибиотиками детей с нарушенным микробиоценозом.
При наличии хронических воспалительных процессов в носоглотке — синуситах, хроническом тонзиллите в этиологии воспаления возрастает роль анаэробных возбудителей инфекции, таких, как бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и коринобактерии.
У детей, особенно раннего возраста, микробиоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе становления. Причем микробный пейзаж постепенно меняется с возрастом ребенка, приближаясь к таковому взрослого человека только к 5—8-и летнему возрасту. Если же ребенок в силу обстоятельств неожиданно меняет свой образ жизни, например, климатогеографическую зону проживания, начинает посещать организованные коллективы (детские сады, школы) и т.д., — то происходят существенные изменения микробного биоценоза носо- и ротоглотки. В это время со слизистой можно выделить весьма значительное количество микроорганизмов, включая помимо перечисленных выше микробов и такие, как клебсиеллы пневмонии, кишечную палочку, микоплазмы пневмонии и хламидии пневмонии. Эти возбудители в случаях интенсивной колонизации слизистых, при снижении резистентности организма ребенка или под воздействием острой вирусной инфекции способны стать причиной развития острой бактериальной инфекции дыхательных путей.
Частота колонизации условно-патогенными микроорганизмами и вызываемые ими основные клинические синдромы представлены в табл 2. Наибольшее значение при остром тонзиллите имеет Streptococcus pyogenes (?-гемолитический стрептококк группы А). Инфекции среднего уха и легких чаще всего обусловлены пневмококком Streptococcus pneumoniae), S. pyogenes, а также бескапсульной формой Haemophilus influenzae, последняя обычно не вызывает перфорации и внутричерепных осложнений. При инфекции придаточных пазух носа бескапсульная Н. influenzae выделяется чаще, чем пневмококк.
Н. influenzae типа b колонизирует дыхательные пути у 3-5% детей, являясь причиной эпиглоттита, менингита (у 3% детей до 6 лет) и осложненных плевритом пневмоний (около 10%). S. aureus и Moraxella catarrhalis существенно уступают по частоте указанным выше возбудителям; их роль, однако, возрастает у больных, недавно лечившихся антибиотиками. Подавляющее большинство этих микроорганизмов продуцирует ?-лактамазы и поэтому нечувствительно к таким распространенным препаратам, как ампициллин и амоксициллин.
Klebsiella pneumoniae, Enierococcus spp., Pseudomonas аеruginosa (синегнойная палочка) и другие представители кишечной флоры обычно высеваются из материала дыхательных путей у получавших антибиотики больных и являются частыми возбудителями внутрибольничных пневмоний.
Анаэробы (пептострептококки, бактероиды и др.) вызывают обострения хронического синусита, некротическую ангину, редко - при инвазивных манипуляциях на дыхательных путях - пневмонию и плеврит.
В ряде случаев ОРЗ вызываются внутриклеточными микробами, часто называемыми атипичными, к числу которых относятся микоплазмы и хламидии. Mycoplasma pneumoniae вызывает у детей младшего возраста поражение верхних дыхательных путей и бронхит, а у детей школьного возраста и подростков - бронхит и пневмонию.
Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum часто вызывают урогенитальную инфекцию у женщин и могут инфицировать дыхательные пути новорожденных детей; однако вопрос об их патогенности для детей остается дискуссионным.
Legionella pneumophila - грамотрицательная папочка, требующая для роста особых сред. Инфицирование обычно протекает бессимптомно, но при массивном заражении (например, при ингаляции аэрозоля воды, содержащей микроорганизмы и у иммунокомпрометированных лиц возможно развитие гриппоподобного заболевания или тяжелой пневмонии. Описан ряд других видов легионелл, вызывающих пневмонию. Другая группа «атипичных» возбудителей - хламидии (Chlamidophillae), в которую входят Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumoniae и Chlamidia psittaci. В и D-K серовары Chi. trachomatis поражают урогенитальный тракт, при интранатальном инфицировании они вызывают у 25-50% новорожденных конъюнктивит, а в последующие 2—4 месяца жизни - бронхит или пневмонию в 5-20% случаев. Chi pneumoniae обусловливает развитие фарингита, лимфаденита, пневмонии, редко - отита. Она передается капельным путем. Chi. psittaci инфицирует птиц, которые заражают человека; у детей встречается редко.
Представители кишечной флоры редко высеваются из респираторного тракта, ис-ключение составляют дети первых месяцев жизни, у которых возможен высев Е. coli. При длительной антибактериальной терапии нарушеается биоценоз дыхательных путей и приводит к заселению кишечной флорой (Е. coll, Proteus spp., Eпterobacter, К. pneumoniae, Serratia, P. aeruginosa и др.) - аутогенной или больничной, обычно полирезистентной к антибиотикам.
Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Выделяют пять фаз патологического процесса.
1-я фаза — репродукция вируса в клетках органов дыхательной системы. Возбудитель проникает в мерцательный эпителий, где начинается его размножение. Многочисленные провоспалительные факторы, вырабатывающиеся в ответ на внедрение возбудителя, нарушают метаболизм и целостность мембран эпителиальных клеток, нередко вызывая их гибель. Разрушение естественного защитного барьера приводит к распространению вирусов по соприкосновению, а затем — проникновению в кровь и генерализации инфекции. Одновременно в месте воспаления вырабатываются медиаторы иммунной системы и активируются факторы неспецифической защиты организма (в первую очередь интерфероны).
2-я фаза — вирусемия; токсические или токсико-аллергические реакции макроорганизма.
3-я фаза — развитие воспалительных процессов в органах дыхательной системы с преимущественной (в зависимости от этиологии) локализацией процесса в различных отделах дыхательных путей.
4-я фаза — возникновение бактериальных осложнений. У больных ОРВИ, особенно детей раннего возраста, нередко развиваются вторичные бактериальные осложнения (пневмония, отиты, синуситы, тонзиллиты и др.).
Респираторные вирусы, поражая слизистую оболочку респираторного тракта:
• подавляют двигательную активность мерцательного эпителия и нарушает клиренс мукоцилиарного аппарата;
• нарушают продукцию мукозного секрета и его качественного состава – снижение уровня секреторных антител, количества белка, повышение продукции ферментов, нарушение электролитного состава с повышенным выделением натрия, изменение РН в кислую сторону
• угнетают функцию макрофагов и Т-лимфоцитов;
• снижают хемотаксис нейтрофилов и ингибируют фагоцитарную активность по уничтожению бактерий;
• нейраминидаза вируса гриппа, модифицируя гликопротеины поверхности клеток, может способствовать созданию новых мест для адгезии бактерий;
Разрушенные клеточные субстраты представляют собой дополнительные источники питательных веществ для бактерий. Т.о., вирусы, воздействуя на систему защитных механизмов, местных и общих, способствуют развитию бактериального процесса. Наиболее частым и тяжелым осложнением является пневмония, которая может быть обусловлена как эндогенной, так и экзогенной микрофлорой (стафилококки, стрептококки и др.).
5-я фаза — обратное развитие патологического процесса. Вследствие выработки специфических антител и активизации факторов неспецифической защиты происходит элиминация возбудителя из макроорганизма.
Особое внимание в детской популяции уделяется группе так называемых «часто болеющих детей». Их особенностью является высокая чувствительность к респираторной вирусной инфекции, следовательно, высокая респираторная заболеваемость. Как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер. Среди часто болеющих свыше половины детей страдает хроническими заболеваниями носоглотки и гиперплазией элементов лимфоглоточной ткани носоглотки.
Группой высокого риска неблагоприятного течения инфекций респираторного тракта являются дети первого года, особенно дети первых 6 месяцев жизни. Ребенок этого возраста характеризуется, во-первых, морфофункциональной незрелостью дыхательного тракта и его регуляции, во-вторых — не установившимся ещё микробиозэм слизистых верхних дыхательных путей, который у взрослого представляет собой мощный естественный противоинфекционный барьер. Наконец, дети грудного возраста, и прежде всего дети первые 6 месяцев жизни, характеризуются иным качественным и количественным уровнем иммунной защиты организма. Например, в первые 2—5 месяцев жизни такие возбудители, как пневмококк и гемофильная палочка; редко становятся причиной заболеваний, так как ребенок этого возраста имеет достаточно высокий уровень антител к данным возбудителям, полученных от матери.
Дети первых 8—10 недель жизни обладают также довольно выраженной защитой по отношению к вирусам гриппа, аденовирусам, несколько меньшей — по отношению к вирусам парагриппа и риновирусам. В то же время такие возбудители, как стафилококки, пиогенные стрептококки, энтеробактерии, пневмоцисты и рс-вирусы, представляют большую опасность. Дети по отношению к ним практически не защищены. Кроме того, и напряженность и эффективность противоинфекционной защиты грудных детей несравненно ниже, чем в более старшем возрасте. Не случайно период первого полугодия жизни характеризуют как период физиологического транзиторного иммунодефицита. Необходимо подчеркнуть, что недостаточным является и локальный иммунитет слизистых дыхательных путей, что связано с низким уровнем синтеза секреторного IgA, более низким синтезом провоспалительных цитокинов Тh1-пути иммунного ответа.
Таким образом, грудной и ранний детский возраст характеризуется, с одной стороны, значительно более высокой чувствительностью организма ребенка к вирусным агентам и, соответственно, значительно более высокой заболеваемостью ОРВИ. С другой стороны, бактериальные инфекционные процессы респираторного тракта и бактериальные осложнения вирусной инфекции в раннем детском возрасте возникают значительно чаще, чем у взрослых, и отличаются несколько иным и более широким спектром потенциальных возбудителей и выраженной напряженностью противоинфекционной защиты, которая находится в периоде становления.
Клиника
Практически все вирусы вызывают клинически сходную симптоматику - катаральные явления, насморк, кашель на фоне повышенной температуры. Однако многие из вирусных агентов вызывают характерные синдромы, позволяющие с достаточной вероятностью предположить этиологию инфекционного заболевания по клиническим даннымs. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко, не более чем у 3-8%, чаще у детей группы риска, обычно в 1-2 дни болезни.
Риновирусы – РНК-содержащие пикорнавирусы, более 100 серотипов. Клинические проявления: ринит и ринофарингит, иногда бронхит, бронхиолит, обострения бронхиальной астмы.
Бокавирус (семейство парвовирусов) - возбудитель обычных ОРВИ. Заболеваемость повышается в зимний период. Среди госпитализированных больных уступает по частоте лишь PC-вирусу, обусловливая около 5% всех больных с ОРЗ. Наряду с больными с лихорадочным катаром верхних дыхательных путей бокавирус выявляется у грудных детей с бронхиолитом, обструктивным бронхитом, пневмонией. У 2/3 больных температура превышает 38,5°, иногда сопровождающаяся фебрильными судорогами, обычны кашель, диспноэ, рвота, иногда понос (бокавирус выделен также из кала).
Коронавирусы - крупные РНК-вирусы делят на 3 группы. Наряду с многими вирусами животных в группу 1 входят патогенные для человека 229Е и NL63, в группу 2 - ОС43 и, возможно, вирус SARS. В группу 3 входят птичьи коронавирусы. Заболеваемость учащается зимой.
Основные клинические проявления инфекции - катар верхних дыхательных путей; считалось, что бронхит и пневмонию они вызывают лишь у иммунодефицитных. Однако недавно открытый вирус NL63 достаточно часто ассоциировался с бронхиолитом. Коронавирус SARS вызывает тяжелый острый респираторный синдром с поражением легких по типу респираторного дистресс-синдома взрослого типа.
Mетапневмовирус человека - РНК-парамиксовирус был открыт в 2001 г., он имеет 2 антигенные подгруппы, инфицирует только человека и вызывает зимой и весной вспышки, совпадающие по времени с активизацией PC-вируса. К возрасту 5 лет практически все дети имеют антитела к вирусу. Часто выявляется вместе с другими вирусами. Обуславливает 5% ОРВИ, но при вспышках с ним связано до ? бронхитов и 1/3 пневмоний.
Основные клинические проявления – ринит, бронхиолит, круп; с учетом высокой частоты смешанной инфекции роль каждого вируса оценить трудно.
Антибактериальная терапия ОРЗ
Показанием к назначению антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях (гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита (ангины), паратонзиллита, эпиглоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2—3 степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии).
На бактериальную природу респираторной инфекции с большой вероятностью указывают:
- длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка,
- появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого,
- выраженная интоксикация,
- при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации — затяжной характер респираторной инфекции (более 3 недель), основным проявлением которой является упорный непродуктивный кашель,
- наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево.
Совокупность этих признаков (наличие по крайней мере 3 признаков из 5) может свидетельствовать в пользу присоединения бактериального компонента воспаления, что обосновывает назначение антибактериальной терапии.
При отсутствии признаков бактериального осложнения гриппа необходимо назначить антибактериальную терапию детям, имеющим модифицирующие факторы:
1. Недоношенность.
2. Первые три месяца жизни.
3. Тяжелое поражение ЦНС любого генеза.
4. Внутриутробная инфекция.
5. Гипотрофия 2—3 степени любого генеза.
6. Врожденные пороки развития (особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов).
7. Хронические соматические заболевания, такие как: хронические заболевания легких, включая бронхолегочную дисплазию, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек (нефриты), онкогематологические заболевания.
8. Длительное применение иммуносупрессоров (глюкокортикоидов и цитостатиков).
9. Хронические заболевания носо- и ротоглотки.
10. Часто болеющие дети.
Принципы выбора антибактериальной терапии. В основе рационального выбора первичной (стартовой) антибактериальной терапии лежит знание наиболее вероятной этиологии заболевания, учитывая современную ситуацию антибиотикоустойчивости основных возбудителей инфекций респираторного тракта в регионе.
Популярные статьи:
"Варнинг"
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
