Медицина для всех!!!
Эндокринное бесплодие у женщин
Фундаментальные исследования последних десятилетий позволили определить основные механизмы функционирования репродуктивной системы женщины. Прослежена связь между функцией яичников и секрецией гонадотропинов, определены механизмы регуляции фолликулогенеза в яичниках, сформулирована теория о влиянии уровня половых гормонов на тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов гипофизом, показан цирхоральный ритм их секреции. Это позволило определить не только основные закономерности функционирования репродуктивной системы в норме (рис. 1), но и установить различные типы ее нарушений при патологии [Кулаков В.И., 2000].
В репродуктивную систему женщины, помимо нейро-эндокринных структур, которые выполняют сугубо регуляторную функцию (аркуатные ядра гипоталамуса, вырабатывающие гонадотропин-рилизинг-гормон, и аденотрофы передней доли гипофиза, вырабатывающие фолликулостимулирующий гормон), входят собственно половые органы: яичники, маточные трубы, матка, влагалище. Яичники, которые с одной стороны находятся под влиянием гормональных сигналов гипофиза, сами вырабатывают два основных половых стероидных гормона - эстрадиол и прогестерон, воздействующие на органы-мишени - матку, трубы, влагалище. Таким образом, все репродуктивные органы находятся под эндокринным контролем, и патология каждого из них может стать причиной бесплодия, в т.ч. обусловленного неадекватным ответом на гормональные импульсы.
Фундаментальные исследования в области репродуктивной эндокринологии создали основания для синтеза и клинического применения лекарственных препаратов, восстанавливающих овуляцию у женщин, а, следовательно, и детородную функцию. Основные вехи в развитии лечения эндокринных форм бесплодия связаны с использованием в клинической практике эстрогенов и гестагенов, антиэстрогенов, ингибиторов секреции пролактина, менопаузальных гонадотропинов, аналогов и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Эффективность лечения эндокринного бесплодия во всем мире повышалась с 30-35% в 1976 г. до 35-40% через 10 лет и достигла 50-60% в 1997 г. .
Существует несколько клинико-патогенетических вариантов женского бесплодия: функциональное, трубное, обусловленное хроническим воспалением внутренних половых органов, гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, генитальным эндометриозом, перитонеальное, иммунологическое, сочетанные формы и бесплодие неясного генеза.
На основании многолетнего опыта Центра семьи при кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Днепропетровской государственной медицинской академии мы убедились, что при любом варианте существуют патогенетические механизмы, влияющие на нарушения гормонального гомеостаза. Поэтому, в каждом случае в стандарты обследования женщины, страдающей бесплодием, должны быть включены параметры гормонального гомеостаза.
Овуляция является ключевым этапом овариального цикла, который завершается разрывом стенки преовуляторного фолликула с выходом созревающей яйцеклетки за пределы яичника. Наряду с изменениями в стенке фолликула при овуляции происходит еще одно исключительно важное для репродуктивного процесса явление - созревание ооцита. Сигналом, запускающим овуляцию, является массивный выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ) и, в меньшей степени, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) передней долей гипофиза, медиаторами овуляции - различные биологически активные вещества, действующие в яичнике сочетанно или в определенной последовательности [Боярский Н.Ю., 1997].
Последнее десятилетие ознаменовалось существенным прогрессом в раскрытии молекулярных и клеточных механизмов предовуляторных изменений фолликулов и самого процесса овуляции, однако для понимания его закономерностей у человека большой интерес представляют также сведения о топографических и временных характеристиках, краткое обсуждение которых представлено в последнем научном обзоре А.И.Никитина (1998).
Овуляция происходит, как правило, на 14 день усредненного 28-дневного менструального цикла. Она наступает спустя 32-40 ч (по другим данным - 36-42 ч) после начала массивного выброса ЛГ гипофизом. Исследования показали, что у большинства женщин преовуляторный выброс ЛГ происходит обычно между полуночью и 8 ч утра, причем время его наступления не зависит от дня недели [Быков В.Л., 2000]. По некоторым данным, в 75% случаев повышение уровня ЛГ происходит в полночь или до 1 ч 30 мин [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000]. Этот выброс обусловлен возникновением временной положительной обратной связи между высоким уровнем эстрогенов, секретируемых преовуляторным фолликулом, и клетками гипофиза, вырабатывающими ЛГ. Поскольку секреция ЛГ является импульсной, преовуляторный подъем уровня ЛГ в крови представляет собой результат серии частых импульсных выбросов этого гормона гипофизом. Выброс ЛГ обычно происходит не ранее достижения фолликулом диаметра 15-16 мм и/или критического уровня эстрадиола в крови 500-600 пмоль/л.
Половой акт у человека (аналогично тому, что происходит у ряда млекопитающих животных), активируя гипоталамо-гипофизарные механизмы, может привести к преждевременной индукции овуляции. Получены данные о том, что на время начала овуляции могут оказывать влияние феромоны человека - летучие, не обладающие запахом (а, следовательно, не воспринимаемые сознанием) вещества, выделяемые телом человека, которые способны воздействовать на нейроэндокринные механизмы [Алексеева М.Л., Минина Л.С., 1986].
Вопрос об относительном участии каждого яичника в процессе овуляции и существовании закономерностей этого процесса в течение длительного времени служит предметом дискуссии. По данным ряда исследований, выполненных с использованием УЗИ, у 80% здоровых женщин с регулярным менструальным циклом овуляция происходит попеременно в каждом из яичников. По другим сведениям, овуляция развивается чаще в том же яичнике, в котором происходила предшествующая овуляция (ипсилатерально), в отсутствие заметной латеральной асимметрии [Побединский Н.М. и др., 2000].
Вместе с тем, вероятно, этому процессу свойственна определенная латеральная асимметрия. В частности, в правом яичнике овуляция происходит почти в 2 раза чаще, чем в левом (на него приходится 64% всех овуляций). Эти результаты согласуются с данными последних наблюдений, проведенных на здоровых женщинах в течение года в физиологических условиях. Овуляция происходила в правом яичнике у 68% обследованных, в левом - у 20%, поочередно в каждом - у 12% [Джаффе Р.Б., 1998].
Овуляция у здоровой женщины может угнетаться в условиях стресса, ограничения пищевого рациона, на нее могут оказывать влияние природные условия, в особенности, продолжительность светового дня и окружающая температура.
Вопрос о существовании сезонности процесса овуляции остается недостаточно изученным. Предполагается, что факторами внешней среды, способными оказывать влияние на механизмы, контролирующие овуляторный процесс, являются в первую очередь природные и климатические условия - выраженные колебания температуры воздуха и освещенности. Существенное значение могут иметь сдвиги баланса между потреблением и расходом энергии, в особенности изменения характера и калорийности питания.
Сезонность рождения детей и сезонный ритм зачатий (как и ритм с более длительным периодом, например цирканнуальные или 11-летние, связанные с цикличностью солнечной активности) также в значительной мере отражают цикличность процесса овуляции, которая, однако, не является их единственным определяющим фактором, поскольку на эти показатели влияют также ритмические сезонные изменения частоты половых сношений, рецептивности эндометрия, частоты периимплантационной гибели эмбрионов, качественные и количественные характеристики спермы, а также социальные, культурные факторы и др. [Быков В.Л., 2000].
Как уже отмечалось, существует множество форм бесплодия, в т.ч. целый ряд вариантов эндокринного бесплодия. Однако имеется клинический признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия у женщин - ановуляция. Механизм формирования ановуляции един - нарушение реализации связей в системе гипоталамус - гипофиз - яичники, а причинами ее являются повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез. Необходимо отметить, что попытки классифицировать формы эндокринного бесплодия достаточно многочисленны, однако, большинство представленных классификаций имеет ряд существенных недостатков, обусловленных, в первую очередь, преимущественной ориентацией на клинические проявления, например, нарушение менструального цикла [Кулаков В.И., 2000].
Сегодня в Украине супружеские пары обследуются согласно унифицированному протоколу, утвержденному приказом МОЗ Украины №64 от 17.03.1999 г. «Про впровадження менеджмент-інформаційної системи «Репродуктивне здоров'я»». У всех больных, кроме общеклинического обследования, методом радиоиммунного анализа следует определять концентрации гипофизарных (ЛГ, ФСГ, пролактин, тиротропин) и стероидных (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол) гормонов.
Диагноз эндокринного бесплодия в нашей клинике устанавливают только после гистеросальпинографии и эндоскопического исследования (лапаро-, гистероскопия), исключения анатомических изменений органов малого таза, при положительной пробе на биологическую совместимость спермы и шеечно-влагалищного содержимого. Мужской фактор бесплодия исключают на основании исследования спермограммы, МАР-теста. Основным проявлением заболевания является снижение функции яичников по типу ановуляции или неполноценной лютеиновой фазы.
Диагноз ановуляции устанавливают на основании результатов тестов функциональной диагностики (монофазная базальная температура, цервикальное число до 10 баллов), по снижению содержания прогестерона в плазме крови, отсутствию секреторной трансформации эндометрия. Клинические формы ановуляции можно выделить только после гормонального исследования, наиболее важным компонентом которого является определение уровня пролактина. Это позволяет выделить две группы больных - с гипер- и нормопролактинемией. По нашим данным, гиперпролактинемия встречается в 22,5% случаев ановуляции.
Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) цикла сопровождается гипофункцией желтого тела и снижением уровня прогестерона в плазме крови. Причинами НЛФ могут быть гиперпролактинемия, гиперандрогения, гипотиреоз, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз.
Диагностика НЛФ основана на выявлении укорочения II фазы цикла (менее 10 сут), снижения амплитуды колебаний базальной температуры в промежутке между I и II фазами цикла менее чем на 0,3°С, уменьшения уровня прогестерона в фазу расцвета желтого тела, неполноценности фазы секреции эндометрия. Решающим диагностическим методом является однако не определение уровня прогестерона, а морфологическое исследование эндометрия, которое позволяет оценить его рецепторные свойства по отношению к прогестерону. Слизистая оболочка тела матки - это сложная, многокомпонентная система, состоящая из покровного и железистого эпителия, стромы, основного вещества, кровеносных сосудов. В отличие от базального слоя, который мало изменяется на протяжении менструального цикла, эндометрий имеет динамическую структуру и под влиянием стероидных гормонов, прежде всего 17?-эстрадиола и прогестерона, ежедневно подвергается структурно-функциональным изменениям. Функциональное состояние эпителиальных клеток маточных желез и клеточных элементов стромы эндометрия на протяжении менструального цикла характеризуется гетерогенностью. Железистому эпителию эндометрия свойственна сопряженность структуры и функции в различные фазы цикла: в фолликулярную фазу структурно-функциональные изменения эпителиальных клеток маточных желез характерны для растущих и размножающихся клеточных элементов, в лютеиновую - для клеток, вырабатывающих секрет.
Овариальная (яичниковая) недостаточность, являющаяся важным звеном патогенеза эндокринного бесплодия, в зависимости от того, на фоне какой концентрации гонадотропных гормонов она развивается, может быть разделена на три формы: гипер-, гипо- и нормогонадотропия. Наиболее распространенной формой является нормогонадотропная (рис. 3), которая выявляется у каждой третьей больной с ановуляцией, и при которой уровень гонадотропинов в крови не выходит за пределы популяционных колебаний (для ЛГ - 3-15 МЕ/л, для ФСГ - 1,5-10 МЕ/л). Вместе с тем известно, что при повторных исследованиях спустя дни, недели и месяцы у одних и тех же больных с «центральными» формами аменореи спонтанные колебания концентрации гонадотропинов в крови происходят в широком диапазоне.
Необходимо учитывать, что сходные по патогенезу регуляторные нарушения могут приводить к снижению секреции люлиберина гипоталамусом в различной степени, и, следовательно, содержание гонадотропинов в крови может быть либо снижено до гипогонадотропного уровня, либо оставаться в пределах физиологических колебаний. В связи с этим понятно, почему нормогонадотропная недостаточность яичников является столь широко распространенной патологией среди нарушений менструального цикла, обусловленных эндокринными причинами.
Таким образом, выделение различных форм недостаточности яичников с учетом границ «нормы» весьма условно. Тем не менее, термины «нормогонадотропная», «гипергонадотропная», «гипогонадотропная» недостаточность яичников, без обозначения конкретных заболеваний, могут быть использованы как этапный диагноз, определяющий характер дальнейшего обследования и способ лечения.
До настоящего времени отсутствуют четкие представления о механизмах развития и не дана нозологическая характеристика нормогонадотропной недостаточности яичников. Терапия функционального бесплодия у женщин с нормогонадотропной ановуляцией носит эмпирический характер, включает практически весь арсенал средств фармакологического воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Методы индукции овуляции с использованием гонадотропинов и люлиберина, как правило, нарушают естественный процесс выбора доминантного фолликула и нередко сопровождаются гиперстимуляцией яичников.
Наши многолетние исследования показали, что нормогонадотропная недостаточность яичников является гетерогенной по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологией, что требует дифференцированного лечебного подхода. С одной стороны, наши данные подтвердили представление о том, что нормогонадотропная недостаточность яичников, главным образом обусловлена нарушениями со стороны гипоталамо-гипофизарной системы. Так, из 530 наблюдавшихся больных у 14,6% причина нарушения репродуктивной функции имела внеовариальную природу и, так или иначе, была связана с отклонениями в функции гипоталамических структур. С другой стороны, принято считать, что центральным звеном развития нормогонадотропной аменореи является повреждение механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом. Известно, что отсутствие адекватного повышения гонадотропинов на фоне патологически низкого содержания эстрадиола в крови является признаком повреждения механизма отрицательной обратной связи, тогда как отсутствие пика ЛГ при наличии доминантного фолликула, активно секретирующего эстрадиол, говорит о повреждении механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом у женщин с нормогонадотропной ановуляцией. Оригинальная модификация пробы с экзогенным эстрадиолом позволила нам проводить интегральную оценку гипоталамо-гипофизарно-овариальных взаимоотношений. Экзогенно вводимый эстрадиол модулирует реакцию гонадотрофов гипофиза на предовуляторный подъем эстрадиола и позволяет выявить повреждение отрицательной обратной связи (снижение уровня гонадотропинов на 2-3 день пробы) и положительной обратной связи (повышение уровня гонадотропинов на 4-5 день пробы). Обнаружение интактного механизма положительной обратной связи у части женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников позволило установить, что нарушение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы может локализоваться на уровне яичников и рассматриваться как самостоятельная патология - нормогонадотропная первично-овариальная недостаточность. Согласно полученным нами данным, ановуляция обусловлена такой собственно овариальной недостаточностью в 11,8% случаев среди всех овариальных факторах, представленных 35% в структуре причин ановуляции.
Одним из патогенетических факторов ановуляции является гиперпролактинемия, которая, по нашим данным, наблюдается у 22,5% женщин с гормональным бесплодием. Она может быть следствием многих причин.
Причины гиперпролактинемии у женщин
Физиологические
· Физические упражнения
· Сон
· Гипогликемия
· Психологические нагрузки
- Период беременности
· Кормление грудью (акт сосания)· Раздражение соска молочной железы
· Половой акт (у женщин)
· Прием белковой пищи
Патологические
Патология гипоталамуса
· Опухоли (краниофарингиома, герминома, гамартома, глиома, опухоль III желудочка мозга, метастазы)
· Инфильтративные заболевания (гистиоцитоз X, саркоидоз, туберкулёз)
· Псевдоопухоль мозга
· Артериовенозные мальформации
· Облучение гипоталамической области
· Повреждение ножки гипофиза (синдром перерезки ножки гипофиза)
Патология гипофиза
· Пролактинома
· Смешанная аденома (соматотропин-пролактин-секретирующая)
· Аденомы гипофиза (соматотропин- или адренокортикотропин- или тиротропин- или гонадотропин-секретирующая, клинически гормонально-неактивная аденома)
· Синдром «пустого» турецкого седла
· Интраселлярная киста
· Киста кармана Ратке
· Интраселлярная герминома
· Интраселлярная менингеома
Другие заболевания
· Первичный гипотиреоз
· Синдром поликистозных яичников
· Хроническая почечная недостаточность
· Цирроз печени
· Недостаточность коры надпочечников (врожденная или приобретенная)
· Опухоли, продуцирующие эстрогены
· Эктопированная секреция гормонов (апудомы, лимфоцитомы, эндометриоз)
· Идиопатическая гиперпролактинемия
Имеются экспериментальные и клинические данные, подтверждающие прямое угнетающее действие пролактина на стероидогенез в яичниках. Однако принципиальная возможность индукции овуляции на фоне гиперпролактинемии под действием импульсного введения люлиберина позволяет предполагать, что повышенное содержание пролактина в крови не оказывает существенного прямого действия на яичники, но является маркером регуляторных нарушений секреции люлиберина гипоталамусом. Нарушение дофаминергической регуляции секреции люлиберина при гиперпролактинемии подтверждается высокой лечебной эффективностью агонистов дофамина - бромокриптина и каберголина. По существу, недостаточность яичников, протекающая на фоне гиперпролактинемии, является гипогонадотропной. Вместе с тем, у значительной части больных содержание ЛГ и ФСГ в крови не выходит за пределы физиологических колебаний, а реакция гипофиза на экзогенный люлиберин практически не отличается от таковой у здоровых женщин.
По нашим данным, гиперпролактинемия наблюдается в 14,9% случаев среди больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников. Следует подчеркнуть, что к последним были отнесены только больные с уровнем ЛГ и ФСГ в крови, не выходящим за пределы физиологических колебаний. Вместе с тем, среднее содержание ФСГ и ЛГ было достоверно ниже соответствующих показателей здоровых женщин. Эти результаты подтверждают, что гиперпролактинемический гипогонадизм все же является одной из форм гипогонадотропной недостаточности яичников.
Одним из вероятных факторов женского бесплодия может быть гипотиреоз. Содержание гонадотропинов в крови больных с гипотиреозом обычно сохраняется в пределах физиологических колебаний. Данные о частоте первичного гипотиреоза у женщин с ановуляторным бесплодием значительно колеблются - от 1% до 34,6%, по нашим данным - 3,1%. На основании комплексных клинико-гормональных исследований Н.Н.Ткаченко (1997) показала, что снизить процент диагностических ошибок при первичном гипотиреозе и эутиреозе, сопровождающихся гиперпролактинемией, помогает проведение пробы с тиролиберином с регистрацией реакции по тиротропину и пролактину. По данным автора, отсутствие зависимости между содержанием пролактина в крови и степенью выраженности нарушения функции яичников при первичном гипотиреозе не позволяет рассматривать гиперпролактинемию как непосредственную причину повреждения репродуктивной функции у этих больных. Возможной причиной недостаточности яичников у женщин с гипотиреозом может быть как нарушение моноаминергической регуляции секреции люлиберина гипоталамусом, так и прямое повреждающее действие на яичники свойственных гипотиреозу метаболических нарушений. По нашим данным, у больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников гипотиреоз встречается всего в 3,0% случаев.
Аменорея, связанная с потерей массы тела, является примером гипогонадотропной яичниковой недостаточности. Снижение гонадотропинов в крови больных с дефицитом массы тела в наших наблюдениях встречалось в 12% случаев всех форм аменореи. Наиболее частые причины похудения - диетические ограничения и повышенные нагрузки, а также психо-эмоциональные стрессы. Ановуляция у больных с дефицитом массы тела может быть обусловлена 1) снижением конверсии андростендиона в эстрон, нарушающим функционирование механизма положительной обратной связи, или 2) усиленным переходом эстрадиола в катехолэстроген 2-гидроксиэстрон, оказывающий тормозящее действие на секрецию люлиберина гипоталамусом. Изменение метаболизма половых стероидных гормонов в связи с уменьшением массы жировой ткани является важной, но не единственной причиной аменореи. В целом, взаимоотношения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе у больных с дефицитом массы тела соответствуют предпубертатным.
Вместе с тем, дефицит массы тела у 12,5% женщин с нормогонадотропной овариальной недостаточностью также имел место. Именно у больных этой группы наблюдались наиболее низкие уровни секреции ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона. Соответственно, по данным эхографии у больных с дефицитом массы тела выявлены наибольшие изменения внутренних половых органов - заметное снижение размеров матки и яичников по сравнению с таковыми у других обследованных больных. Нами установлено, что при нормогонадотропной аменорее, обусловленной дефицитом массы тела, импульсная секреция гонадотропинов отличается снижением средней и максимальной амплитуды секреции ФСГ и ЛГ при сохраненной частоте их колебаний. В результате наблюдается нарушение или даже прекращение обратной связи между яичниками и гипофизом. Вместе с тем, эти нарушения обратимы, о чем свидетельствует возможность восстановления менструального цикла у 70-80% больных при нормализации массы тела.
Ожирение также нередко сочетается с нарушением репродуктивной функции женщин. Возможно, определенное значение имеет анатомическая близость «центра насыщения» и участков гипоталамуса, контролирующих секрецию люлиберина. По нашим данным, нормогонадотропная недостаточность яичников связана с избытком массы тела в 13,4% случаев. Ожирение, сочетающееся с гормональной недостаточностью яичников, не сопровождается изменением базального уровня ЛГ и ФСГ по сравнению с показателями у здоровых женщин. В патогенезе ожирения и возникающей на его фоне яичниковой недостаточности существенное значение имеет усиленная секреция ?-липотропного гормона и b-эндорфина. Нарушение репродуктивной функции при ожирении определяется и изменением периферической трансформации половых стероидных гормонов. Вместе с тем, исследования, проведенные в нашем коллективе Е.В.Мишариной, указывают на обратимость указанных изменений. Сочетание субкалорийной диеты с максимально переносимыми дозами L-тироксина является эффективным способом индукции овуляции при ожирении и приводит к восстановлению овуляторного цикла у 48,1% таких больных. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается очень часто среди больных с вторичной аменореей. Представление о первичной ферментативной недостаточности как причине яичниковой гиперандрогенемии не получило убедительных подтверждений. Высокая эффективность лечебного использования относительно низких доз ФСГ противоречит этому представлению. В пользу центральных нарушений регуляции функции яичников при этой патологии говорит гиперсекреция ЛГ гипофизом и усиленная реакция ЛГ на экзогенный люлиберин. Гиперсекреция ЛГ происходит за счет увеличения амплитуды и/или частоты импульсов. Вероятное нарушение дофаминергического контроля секреции люлиберина гипоталамусом при СПКЯ подтверждается высоким лечебным эффектом агониста дофамина - бромокриптина. В структуре причин нормогонадотропной недостаточности яичников на долю СПКЯ и, соответственно, овариальной гиперандрогенемии приходится 11,9% клинических наблюдений. На рисунке 4 представлены клинические последствия гиперандрогенемии у женщин.
Повышенное содержание тестостерона в крови может быть обусловлено 1) увеличением синтеза андрогенов в яичниках и/или надпочечниках; 2) ростом уровня свободных (несвязанных) андрогенов в крови; 3) повышением активности 5- редуктазы, энзима, превращающего в коже тестостерон в более активный андроген - дегидротестостерон. Кроме того, клинические проявления гиперандрогенемии могут наступать при повышенной чувствительности органов-мишеней к тестостерону на фоне нормальной концентрации последнего в крови. Гиперандрогенемия может оказывать прямое и опосредованное опиоидной системой тормозящее действие на импульсную секрецию гонадотропинов, а также ингибирующий эффект на фолликулогенез в яичниках с исходом фолликулов в атрезию или кистозное перерождение.
О нарушении центральных механизмов регуляции свидетельствуют сообщения о повышении содержания в-эндорфинов в крови больных с 21-гидроксилазной недостаточностью. Вместе с тем, более чем у половины больных с надпочечниковой гиперандрогенемией не подтвердился дефект 21-гидроксилирования, у части больных был обнаружен нарушенный циркадный ритм секреции кортизола и определялось усиление реакции адренокортикотропного гормона и кортизола в ответ на стимуляцию этимизолом.
По нашим данным, надпочечниковая гиперандрогенемия является причиной нормогонадотропной недостаточности яичников в 8,4% случаев.
Частным примером нормогонадотропной первично-овариальной недостаточности может служить нарушение гормональной функции яичников у больных с воспалительным процессом в придатках матки и генитальным эндометриозом. Частота нарушений менструального цикла у женщин с хроническим сальпингоофоритом колеблется от 40% до 92,1%. Ановуляция у этих больных сопряжена с нарушением фолликулогенеза (замедление роста и уменьшение размеров доминантного фолликула, кистозные изменения в яичниках) и снижением величины предовуляторного подъема эстрадиола. Первично-яичниковая недостаточность приводит к нарушению инициации доминантного фолликула, а недостаточный подъем секреции эстрогенов обусловливает отсутствие овуляторного пика ЛГ. Это, по - видимому, является основной причиной ановуляции при хроническом воспалении придатков матки и генитальном эндометриозе.
Как показал наш опыт, лечебное применение эстриола в дозах от 0,1 до 0,5 мг в сутки сопровождается улучшением овариальной функции у 48,2% больных, восстановлением овуляторных циклов у 35,7% больных. Улучшение эхографических показателей состояния эндометрия и фолликулярного аппарата яичников на фоне приема эстриола выявлено у 82,1% больных. Показатели развития доминантного фолликула, сопоставимые с таковыми у здоровых женщин, достигнуты у 32,1% больных.
На рисунке 5 представлена разработанные нами и предлагаемые к внедрению алгоритмы лечения бесплодия на фоне различных гинекологических заболеваний.
Итак, нормогонадотропная недостаточность яичников является гетерогенной патологией как по этиологии, так и по патогенезу. Представленные выше данные являются основой для предположения о том, что нормогонадотропная недостаточность яичников может рассматриваться как начальный этап в развитии различных форм яичниковой недостаточности, поскольку изменения в секреции люлиберина гипоталамусом и гонадотропинов гипофизом стероидозависимы, то есть вторичны по отношению к функции яичников. Женщин с поздними менархе и длительном периодом опсоолигоменореи в пубертатном периоде следует отнести к группе повышенного риска в отношении развития в последующие годы гормональной недостаточности яичников, чему могут способствовать хронические инфекции, колебания массы тела, излишнее психо-эмоциональное напряжение.
Популярные статьи:
"Варнинг"
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
