Медицина для всех!!!
"Острый живот"
Решение задачи производится по синдромному принципу.
Каждое из заболеваний, входящих в группу "острый живот", может быть обусловлено любым из трех патологических процессов или их комбинацией: инфекционно-воспалительным процессом, непроходимостью пищеварительного канала, кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта или в свободную брюшную полость.
Выявленный первоначально патологический процесс ни в коей мере еще не свидетельствует о том, что именно этим синдромом проявляется основное заболевание. Возможно, что причиной наиболее ярко манифестирующих симптомов является осложнение основного заболевания. Так, за синдромом кишечной непроходимости может скрываться аппендикулярный инфильтрат или абсцесс. Перитонит (воспалительный процесс) может быть следствием перфорации кишки при странгуляционном илеусе, а инвагинация кишечника в разное время после ее возникновения может оказаться в любом из трех перечисленных патологических процессов (непроходимость, кровотечение, перитонит).
Следовательно, выявление ведущего патологического процесса сразу же после поступления больного является как бы отправной точкой, с которой начинается решение последующих диагностических задач. Хотя диагностический алгоритм и задачи различны при каждом из патологических процессов, выход на основное заболевание все равно произойдет на одном из уровней обследования.
На II этапе диагностика группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости включает следующие методы.
Общее клиническое обследование: жалобы с детализацией, подробный анамнез заболевания и жизни, осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация по системам.
2. Специальное клиническое обследование: особые приемы пальпации, перкуссии для выявления симптомов, присущих конкретным хирургическим заболеваниям. Необходимо особенно тщательно пытаться выявить такие симптомы, как истинное напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражение брюшины, опухолеподобные образования и др. К этому виду обследования относятся пальцевое исследование прямой кишки, измерение ректальной и местной температуры в симметричных отделах живота и многое другое, что используют хирурги в своей практической работе.
Дополнительные методы обследования: лабораторные, изобразительные (рентгенологические, ультразвуковое сканирование, радиоизотопные), эндоскопические, включая лапароскопию.
Привлечение для консультации врачей других медицинских специальностей, а также и более опытных коллег по общей или детской хирургии.
Все выявленные симптомы должны оцениваться и интерпретироваться сквозь призму двух важнейших факторов неотложной хирургии - возраста и времени.
В процессе определения болезненности, напряжения мышц и раздражения брюшины возможны три варианта результатов обследования.
Все три симптома или два из них четко выявляются.
Все три симптома отрицательные.
Полученные данные сомнительны.
При первом варианте вопрос о воспалительном хирургическом заболевании решается положительно. При втором варианте диагноз острого воспалительного хирургического заболевания отвергается и намечается план дальнейших мероприятий по движению больного (оставление в хирургическом отделении для обследования, перевод в инфекционное или соматическое отделение детской больницы, передача под активное наблюдение педиатра поликлиники).
Самым сложным является третий вариант полученных результатов, так как сомнения в диагнозе сохраняются, а четких подтверждающих данных нет. В подобных случаях назначается активное наблюдение за больным в условиях хирургического отделения. Оно заключается в следующем:
- повторяющийся каждый час, но не более 6 часов, клинический осмотр ребенка;
- применение дополнительных методов обследования;
- привлечение к осмотру больного консультантов.
Результаты повторного клинического осмотра могут быть следующими:
- исчезновение болей в животе и полное отсутствие постоянной локализованной болезненности, напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины (в данном случае снимается диагноз острого воспалительного хирургического заболевания органов брюшной полости и больной в плановом порядке обследуется для выявления причины возникших болей в животе);
- в процессе наблюдения начинают определяться локализованная постоянная болезненность, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины (острая хирургическая патология становится несомненной, и решается вопрос о лечебных мероприятиях);
- перечисленные симптомы выражены нечетко (в таком случае, при отсутствии возможности выполнить лапароскопию, ставится вопрос о диагностической операции).
Обнаружение у больного опухолевидного образования в брюшной полости требует расшифровки пальпаторных данных, поскольку такое образование может оказаться истинной опухолью, удвоением, аномально измененным органом, воспалительным инфильтратом.
При решении 3-й и 4-й задач алгоритма воспалительного заболевания большое значение имеют факторы времени и возраста ребенка. Если условно разделить детский возраст на три группы (до 3, 7 и 14 лет), а время от начала заболевания на три периода (до 12, 24 и 36 ч), то скорость появления классической триады местных симптомов инфекции брюшной полости будет находиться в обратной зависимости от возраста и в прямой - от времени. Другими словами, чем младше ребенок, тем быстрее у него наступают деструктивные изменения в стенке органа, пораженного инфекцией. Приведенные временные диапазоны (12, 24 и 36 ч) - это примерные сроки наступления перфорации стенки. Но перфорация является конечной стадией деструкции, а предшествующие ей стадии - флегмонозная и гангренозная - как раз в большинстве случаев попадают на указанные интервалы времени: для детей до 3 лет - до 12 часов, до 7 лет - до 24 часов и до 14 лет - до 36 часов. Примером удачной корреляции местных и общих симптомов, возраста и времени может служить таблица дифференциальной диагностики осложненных форм острого аппендицита (Долецкий С. Я. и соавт., 1976). Ее несколько модифицированный вариант мы используем для любого острого воспалительного заболевания органов брюшной полости.
Следует отметить, что в процессе диагностики каждый выявленный симптом должен оцениваться по возрасту и времени. Например, обнаружение признаков распространенного перитонита у ребенка 5 лет через 2-3 часа от начала заболевания должно найти свое объяснение, так как в осложнение обычного воспаления это не укладывается (при условии, что анамнез собран правильно). Такое быстрое развитие перитонита может быть связано с перфорацией кишки инородным телом (игла, рыбья кость), разрывом полого органа нри не замеченной родителями травме, гематогенным заносом инфекта из имеющегося в организме очага (пиелонефрит, недавно перенесенная пневмония), восходящим инфицированием брюшной полости у девочек, страдающих вульвитом.
Появление перитонеальных симптомов или их слабая выраженность у ребенка такого же возраста в сроки, значительно превышающие привычные стандарты (48-72 часа), заставляет подумать о каких-то анатомических особенностях, препятствующих переходу инфекции на париетальную брюшину. Так бывает при образовании инфильтратов, расположении очага воспаления на задних поверхностях пораженного органа, в труднодоступных отделах брюшной полости (ретроперитонеально, внутри таза, под печенью pi т.п.).
Таким образом, обнаружение у ребенка с болями в животе таких симптомов, как постоянная локализованная болезненность, непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и раздражение брюшины, а также плотного, болезненного, неподвижного (малоподвижного) образования свидетельствует о хирургических осложнениях воспалительного процесса.
Приблизиться к точному нозологическому диагнозу удается при анализе всей суммы полученных данных: клинических и дополнительных.
Таким образом, поиск правильного решения заключается в получении максимальной информации за ограниченный отрезок времени и ее тщательном анализе. При неясном диагнозе, но при четких показаниях к срочной лапаротомии продлевать время обследования или стремиться к уточнению диагноза путем применения сложных методов обследования неразумно.
Популярные статьи:
"Варнинг"
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
