КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ В ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ.

Роды - процесс изгнания из матки плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами после окончания цикла его развития. Физиологические роды наступают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 недель).

Механизмы родов. Механизмы запуска родов остаются неясными, несмотря на большое количество исследований этого вопроса. У разных видов организмов эти механизмы отличаются. Например, у крольчих начало родов связано с прекращением действия прогестерона. Но этот механизм не имеет убедительных доказательств применительно к человеку. В настоящее время исследуются роли окситоцина и простагландинов в инициации процесса родов. Известно, что к концу беременности в децидуальной оболочке и клетках миометрия увеличивается число рецепторов, чувствительных к окситоцину. Окситоцин, связываясь с этими рецепторами, стимулирует выброс простагландинов, особенно ПГЕ 2. Кроме того, окситоцин может увеличивать проницаемость для ионов кальция, которые активизируют актин и миозин. Также предполагается, что децидуальный пролактин участвует в модуляции действия окситоцина.

Наиболее интересная гипотеза выдвинутая Лиггинсом, в том, что сигналом к началу родов служит выброс кортизола плодом. Исследования проводились на овцах и гипофиз" или адреналэктомия приводили к удлинению срока беременности, а введение кортизола и АКТГ плоду вызывало преждевременные роды. В 1933 году Мальпас описан задержку родов у беременных аненцефалами и предположил, что причиной этому является дефект системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

Начало подготовительного периода к родам совпадает с началом созревания эпифизарно-гипоталамо°гипофизарной системы плода. Выброс гормонов надпочечников плода в фетоплацентарное и материнское кровообращение изменяют метаболизм стероидов: снижение уровня прогестерона за счет действия кортизола плода на 17-а гидроксилазу и 17-20-лиазу плаценты в пользу увеличение выработки эстрогенов. Выброс кортизола вызывает экскрецию с мочой теплостойкого протеина - вещества, активирующего фосфолипазу, что приводит к освобождению арахидоновой кислоты и резкому повышению выработки простагландинов. Возможно, кортизол играет роль в процессе дегенерации эпителия децидуальной оболочки и амниона, за счет гемоконстриктивной ишемии оболочек, что приводит к выбросу ферментов лизосом, стимулирующих выработку ПГ и ограничивает длительность гестации.

Расход энергии. Роды это период значительного расхода энергии, главным образом за счет сокращений матки. В основном энергия обеспечивается за счет метаболизма гликогена. В настоящее время в акушерской практике женщина не получает питания при наступлении родов и таким образом запасы гликогена быстро исчерпываются, и энергия образуется за счет окисления жира. Это может привести к накоплению кетонов в крови, образованию D-3 гидроксибутеровой кислоты и, в меньшей степени, молочной кислоты. В последствии развивается умеренный метаболический ацидоз. В основном это происходит во II - ом периоде родов, хотя рН крови остается в нормальном диапазоне от 7.3 до 7.4 за счет компенсации умеренным дыхательным алкалозом, возникающим из-за гипервентиляции, которая в это время является обычным явлением. Дополнительный расход энергии приводит к умеренному повышению температуры тела, сопровождающейся потоотделением и потерей жидкости организмом. Температура тела в течение родов, при отсутствии кетоацидоза повышается не более 37,8 С.

Изменения сердечно-сосудистой системы. Функциональная работа сердца увеличивается на 12 % в периоде раскрытия и на 30% в периоде изгнания, Увеличенная функциональная работа сердца выражается увеличением ударного объема и ЧСС. В среднем артериальное давление повышается примерно на 10 %, а в момент схватки может быть значительно большим. Эти изменения в работе сердца прогрессивно увеличиваются в соответствии с силой маточных сокращений. В конце родов происходит повышение давления на 40-50мм.рт. ст. и увеличение кровотока по большому кругу. После родов происходит дальнейшее изменение в работе сердца. Обычно в течение 3 - 4 дней наблюдается умеренная брадикардия и повышение ударного' объема. Эти изменения могут оказаться опасными у женщин с декомпенсированной сердечной патологией или выраженной анемией.

- формированием родовой доминанты в ЦНС на стороне расположения плаценты (клиника: сонливость, снижение массы тела на 1-2кг.),

- преобладанием активности адренергической нервной системы, увеличение активности ацетилхолина,

- увеличением секреции эстриола с изменением соотношения эстрогены/прогестерон,

- изменением электролитного состава крови: повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния,

- формированием нижнего сегмента матки,

- фиксацией предлежащей части плода,

- структурными изменениями шейки матки («зрелая» шейка матки),

- повышением секреции кортизола плодом,

- отслойкой нижнего полюса плодного пузыря,

- появлением «предвестников» родов.

"Варнинг"