Проверяем обновления...
Загрузка страницы
Пожалуйста, подождите...
В сети


Медицинский портал «03 ONLINE»

Молодой и амбициозный проект, который был создан для того, чтобы помочь любому человеку в неприятных жизненных ситуациях, связанных с проблемами личного здоровья и здоровья близких людей. Специалисты помогают как можно быстрее определить и рекомендовать дальнейшую тактику поведения в зависимости от сложившейся ситуации.

"Задать вопрос"


Мы в соцсетях



Медицина для всех!!!

Питание детей

Клиническому питанию детей в критическом состоянии до недавнего времени уделялось не очень много внимания. Прежде всего, это было связано с тем, что большая часть титанических усилий реаниматологов была направлена на сохранение жизни таких детей. Тем не менее, в последнее время стало очевидным, что успех лечения большинства критических состояний в педиатрии (ожоги, сепсис, хирургическая патология, нейротравма, политравма, гипотрофии) зависит в очень значительной мере от правильно проведенного питания таких больных.

Особенности физиологических процессов у детей в условиях стресса.
Как известно, ребенок - это далеко не маленькая копия взрослого человека. Имеются очень существенные отличия в функционировании организма ребенка, диктующие принципы проведения нутритивной поддержки. Ниже представлены некоторые устойчивые мифы об организме ребенка в критическом состоянии:

· Миф 1. Запасы энергии и питательных веществ у ребенка выше, чем у взрослого (ведь ребенок упитаннее), потому он дольше может обойтись без еды.
Действительность
Запасов эндогенных источников энергии (углеводов, жиров, белков) на кг массы у ребенка почти в 20 раз меньше по сравнению со взрослыми. Это приводит к быстрому их истощению при голодании и как следствие - нарушению функционирования цикла Кребса, а значит - к дефициту энергии для всех обменных процессов в организме. Первые признаки серьезных нарушений могут развиться уже через 24 часа после начала полного голодания.

· Миф 2. Критическое состояние у детей снижает потребности в питательных веществах и энергии.
Действительность
Как и у взрослых, критические состояния у детей повышают потребности в пластических и энергетических компонентах. Кроме того, нельзя забывать о том, что у детей в отличие от взрослых необходимо обеспечить потребности в росте и развитии, а не только в поддержании жизнедеятельности, так что расход энергии и питательных веществ будет гораздо большим на кг массы тела, чем у взрослых.

· Миф 3. Если кишечник работает, то для ребенка в критическом состоянии лучше всего будет назначение максимально возможных объемов наиболее калорийной пищи.
Действительность
У детей назначение высококалорийных питательных смесей нередко вызывает диарею. Кроме того, кишечник ребенка очень чувствителен к гипоксемии, а нарушения кровоснабжения кишечника у детей в критическом состоянии происходит всегда. Поэтому целесообразно назначать детям смеси, содержащие не более 0,5-1 ккал/мл, а объем энтерального питания увеличивать постепенно даже при работающем кишечнике. Еще более критическая ситуация у новорожденных или недоношенных детей, поскольку недоразвиты еще ферментные системы организма.

· Миф 4. Раз кишечник работает плохо, то ребенка в критическом состоянии лучше всего вообще не кормить.
Действительность
Назначение энтерального питания у детей в критическом состоянии стимулирует нормальную перистальтику и ускоряет выздоровление. Поэтому, целесообразно раннее назначение детям у критическом состоянии энтерального питания, но в меньшем объеме в сравнении с возрастными нормами.

Патологические изменения в организме ребенка при недостаточности питания.
1. Сокращение мышечной массы, что приводит в итоге к снижению сердечного выброса, нарушению функции дыхательной мускулатуры и развитию застойных изменений в легких, нарушению функционирования внутренних органов.
2. Потеря белков (альбумин, трансферрин) - как следствие снижается онкотическое давление сыворотки крови с развитием отеков тканей и нарастает эндогенная интоксикация
3. Нарушение иммунологического ответа организма вследствие снижения гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Задачи клинического питания у детей:
1. Восстановление гидроионного баланса.
2. Возмещение потерь белка, связанных с глюконеогенезом и плазмопотерей.
3. Возмещение повышенных энергозатрат и перевод метаболических процессов из катаболической в анаболическую фазу.

Потребности в питательных веществах и энергии у детей при различных состояниях.
Адекватное питание должно обеспечивать не только покрытие основного обмена, но и потребности для роста и развития ребенка. С возрастом потребности в энергии и пластических компонентах уменьшаются.
Поскольку критические состояния у детей изменяют потребности в питательных веществах и энергии, выделяют три их вида:
- Основная - обеспечивает физиологические потребности детского организма. Не может применяться при повышенном метаболизме (ожоги, травмы и т.д.).
- Потребность «А» - обеспечивает потребности больных с повышенными потерями.
- Потребность «Б» - используется у больных с тяжелыми метаболическими нарушениями индивидуально, но не в качестве стандартной терапии.

Методы проведения адекватного клинического питания у детей.
После стабилизации состояния больного и проведения комплексной терапии по возмещению ОЦК, ионного состава и купированию угрожающих жизни синдромов следует оценить тяжесть состояния ребенка и степень обеспечения его энергией и питательными веществами. Если в срок более 2-х суток не удается обеспечить потребности ребенка, то назначается клиническое питание.

Критерии для назначения такого питания:
- значительно завышенные потребности (ожоги, политравма)
- нарушенное усвоение питательных веществ (патология ЖКТ, недоношенность)
- гиперкатаболизм (повышение азота мочевины, экскреции суточного азота в моче, прогрессивное снижение массы тела или плохая прибавка массы)

В зависимости от степени нарушения функционирования ЖКТ такое питание может быть:
- энтеральным (с применением особых питательных смесей)
- частичным парентеральным (парентеральное введение обеспечивает не более 50% потребностей организма в энергии и питательных веществах)
- полным парентеральным (парентеральное введение обеспечивает 100% потребности организма в питательных веществах и энергии).
Независимо от способа проведения клинического питания используемые для этой цели смеси должны обеспечивать сбалансированное соотношение белков жиров и углеводов. Для уменьшения риска развития кетоацидоза жиры должны обеспечивать не более 30-40% общей потребности в калориях.

Такие смеси должны обеспечить поступление достаточного количества электролитов: натрий 1-1,5 ммоль/кг; калий 3-4 ммоль/кг (соотношение вводимых калия:натрия примерно равно 3:1); кальций 0,5-1 ммоль/кг и магний 0,15-1 ммоль/кг, фосфор до 0,5 ммоль/кг.
Смеси должны включать в свой состав микроэлементы и витамины. В случае подключения парентерального питания необходимо помнить, что возможно проведение его и через периферические вены, в случае если: Возраст ребенка старше 5 лет и осмолярность вводимых растворов невысока (до 290 мосм/л), Иными словами, если необходимо введение 0,1-0,2 г/кг азота, 5-12 г/кг глюкозы и 1-3 г/кг жиров в сутки ребенку > 5 лет. В остальных случаях показана катетеризация центральной вены.
Лучше использовать катетеры из полипропилена или аналогичного материала, поскольку такие катетеры не тромбогенны, атравматичны и при их применении менее выражен риск развития септических осложнений. Хороший аналог импортных катетеров - продукция московской компании «Медсил».

Питание у ребенка в критическом состоянии периода новорожденности (соматическая патология).
Преимущество следует отдавать энтеральному питанию. Учитывая слабую развитость ферментных систем организма и перенесенную гипоксию процессы всасывания в кишечнике у новорожденных и особенно недоношенных в критическом состоянии нарушены. При этом не только прогрессируют нарушения питания, но в кишечнике накапливаются высокоосмолярные вещества, вызывающие понос и утяжеляющие электролитные нарушения. Ввиду этого рекомендовано применение смесей, уже содержащих расщепленные цепи аминокислот (Алфаре, Прегестемил); или соевых смесей, уменьшающих риск диареи. Если у матери сохранено грудное молоко, то показаниями для добавления элементов клинического питания таким детям является стойкое снижение массы тела или отсутствие прибавки массы тела. Обязательно определение остаточного объема питания в желудке перед следующим кормлением. В случае остаточного объема, составляющего 1/3 от введенного количества питания, следующий объем кормления уменьшается на 1/3-1/4. При повторном сохранении остаточного объема питания одно кормление пропускается.

Питание у детей с ожоговой болезнью (септическими состояниями).
Преимущество также следует отдавать энтеральному питанию. Учитывая высокую потребность в питательных веществах и энергии, а также гиперкатаболизм ожоговой травмы и септического состояния необходимо дополнительное введение питательных смесей начиная с момента выведения пациента из шокового состояния. Оптимальным будет являться постановка тонкого зонда в двенадцатиперстную кишку или желудок и дробное введение сбалансированных питательных смесей в дополнение к обычному питанию.
С наилучшей стороны зарекомендовали себя «Нутризон», «Берламин», а также обычные сбалансированные смеси для детского питания. У детей до 5 лет при присоединении диареи можно для уменьшения осмолярности смеси разводить ее (после основного разведения) пополам с водой.
При использовании парентерального питания необходимо помнить, что оптимальным является назначение сбалансированной схемы питания с использованием жиров, белков и углеводов, так как при септических состояниях и ожоговой болезни катаболизм углеводов происходит в условиях выраженного дефицита кислорода и как следствие происходит образование молочнокислых продуктов обмена, что ухудшает состояние микроциркуляции. С другой стороны, гипергликемия может способствовать поддержанию развития и роста патогенной флоры, вызвавшей основное заболевание.

Питание у детей с политравмой (нейротравмой).
Особенностью проведения клинического питания таких детей является необходимость максимально раннего назначения энтерального или парентерального питания таким больным. Особенно это критично для пациентов с нейротравмой. После выведения больного из шока и стабилизации состояния клиническое питание таких больных должно начинаться незамедлительно. До полного выведения больного из шока, до проведения надежной иммобилизации мест переломов и стабилизации больного по нейрохирургическому статусу, следует воздержаться от назначения жировых эмульсий, а общее их количество желательно несколько сократить (не более 20-25% общей потребности в калориях обеспечивается за счет жира). Растворы же глюкозы (не концентрированные) и аминокислот можно назначать в максимально ранние сроки.

Питание у детей с хирургической патологией ЖКТ.
Особенностью проведения клинического питания таких детей является затруднение или невозможность проведения энтерального питания и необходимость подключения парентерального. Следует назначать частичное парентеральное питание со 2-3 суток после операции, обычно включают в состав инфузионной терапии сначала растворы аминокислот из расчета потребности организма в пластическом материале в пересчете на аминоазот белка. При хорошей переносимости в течение нескольких дней постепенно увеличивают дозу жиров для обеспечения индивидуальной потребности в питательных веществах и энергии.
Расчет ведут калорическим способом. Сперва вычисляют необходимое количество жидкости и энергии (в ккал) в сутки.
Например, ребенок весит 15 кг, его потребность в жидкости 115-110 мл/кг = 1650 мл/сут. При наличии патологических потерь и дефицита жидкости этот объем может быть увеличен. Энергетическая потребность 100 ккал/кг = 1500 ккал.
Затем рассчитываем, что потребности в калориях покрываются за счет глюкозы и жиров в соотношении 3:1, то есть, на глюкозу идет 1125 ккал и на жир 375 ккал. 1 грамм глюкозы при утилизации дает 4 ккал, а 1 грамм жира - 9 ккал. Нашему больному необходимо 1125: 4 = 281,2 г глюкозы и 375:9=41,5г жира в сутки. Жиры вводим за счет интралипида 20%, тогда это будет 200 мл. Остаточный объем жидкости 1300 мл. Больному необходимо обеспечить потребности в белке из расчета 2 г/кг/сут по азоту белка, итого 30 г. 1 г азота содержится в 1,25 г белка, потребности в белке равны 30г х 1,25г = 37,5 г. Вводим за счет плазмы 10 мг/кг (для поддержания онкотического давления). В 100 мл плазмы содержится 7 г белка, то есть, мы вводим больному около 10 г белка в 150 мл плазмы. Остаточный объем жидкости 1150 мл. Остается ввести 27,5 г белка. Оптимальный выбор - растворы аминокислот, содержащие 60-80 г/л белка, но можно применять и такие, которые содержат 40 г/л белка. Из традиционно используемых нужно отметить вамин, инфезол. Особенно хотелось бы остановиться на новой форме аминокислот для парентерального питания - аминосол. Выпускается хорватской фирмой в виде раствора, содержащего 60г/л (Аминосол 600) или 80 г/л (Аминосол 800) аминокислотной смеси. Примечательно, что содержа тот же набор и концентрацию незаменимых аминокислот, что и инфезол, препарат стоит в два раза дешевле, что делает его особенно привлекательным для использования в условиях недостаточного финансирования.
Наш пока еще небольшой опыт его применения может подтвердить, что по количеству побочных реакций и осложнений он стоит на том же уровне, а цена курсового лечения уменьшается примерно в 2,1 раза.
comments powered by HyperComments


Популярные статьи:
Женские болезни: Акушерство:
Болезни крови: Детские болезни:
Хирургические болезни: Военная медицина:
Диагностика: Диеты:
Неврология: Дерматология:
Инфекция: Психические заболевания:
Детская хирургия: Терапия:
Урология:



Каталог русскоязычных сайтов AddsSites, размещение прямых ссылок.
MyMed


"Варнинг"

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.