Вся медицина здесь!

Интересное и познавательное в медицине! Категории ProNews:

Картинки Юмор Интересное Познавательное Картинки Еда Полезное Здоровье Экзотика Спорт Фитнес Гигиена и чистота Видео Болезни Лекарства Наука История Жесть Гифка Из жизни Открытия




Проверяем обновления...
Загрузка страницы
Пожалуйста, подождите...




статистика Анализ веб сайтов Рейтинг@Mail.ru
раскрутка сайта в яндексе, раскрутка сайтов в поисковых системах Яндекс.Метрика
www.ProMedAll.com





Protected by Copyscape

Этот сайт защищен «Site Guard»



  Медицина > Хирургия

Острый аппендицит и его осложнения

О.аппендицит - острое неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.

ТАКТИКА:
1. При подозрении на о.аппендицит - госпиталихация в хирургический стационар.
2. При установлении диагноза о.аппендицит - срочная операция.
3. При неясных клинических проявлениях - 12 часов наблюдения, каждые 3 часа: общий анализ крови и мочи + основные инструментальные методы исследования за эти 12 часов ( УЗИ, рентгенография, ФГДС, биохимия.)

ЧАСТОТА: 75-80% от всех заболеваний брюшной полости. Из 200-250 человек ежегодно 1 болеет о.аппендицитом. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчтны. При установленом диагнозе оперируется 99,5%. Летальность 0,1%, при перфоративном - 3%. Частота осложнений - 7,2%. Наиболее часто (65-70%) болеют люди в возрасте 20-50 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. Аппендикулярная колика
2. Острый простой
3. Острый деструктивный:флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Острый осложненный:
· - Аппендикулярный инфильтрат
· - Аппендикулярные абсцессы (дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный)
· - Забрюшинная флегмона
· - Перитонит
· - Абсцесс печени
· - Пилефлебит

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ:
Основная причина - обтурация просвета отростка (чаще каловыми камнями, реже - инородным телом, гельминты, опухоль). М.б. обтурация вследствие спазма кишки и отека ее ангиоспазм - это приводит к воспалению и некрозу.

КЛИНИКА:
1. Постоянные средней интенсивности боли в правой подвздошной области. Миграция боли через 2-4 часа из эпигастрия в правую подвздошную область - симптом Кохера.
2. Отсутствие аппетита, тошнота и однократная рвота
3. Задержка стула (парез кишечника при деструктивных формах).
4. Общевоспалительные симптомы - тахикардия, субфебрилитет, др. симптомы интоксикации.
5. Последовательность развития симптомов : отсутствие аппетита - боли - тошнота, рвота (если рвота до болей, то это не о.аппендицит).

МЕСТНАЯ СИМПТОМАТИКА:
1. Мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области.
2. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).
3. Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, Образцова, Габая (симптом Щеткина-Блюмберга в треугольнике), Коупа -I, Коупа-II.

ДИАГНОСТИКА:
· общий анализ крови и мочи (лейкоциты 10-16*10/л. Высокий лейкоцитоз - более 20*10 диагноз о.аппендицит сомнителен, нет лейкоцитоза - д-з не исключается.)
· лапароскопия
· УЗИ (инфильтрат, пневматизация илеоцекального угла).
· Термография (тепловизор).
· Рентген-обследование.
КЛИНИКА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЙ:
Аппендикулярная колика: Только боли! Без общевоспалительного синдрома, напряжения мышц и местной симптоматики. Через 2-4 часа боли уходят.
Простой катаральный аппендицит: Все симптомы острого аппендицита, кроме Щеткина-Блюмберга.
Деструктивный аппендицит: перитонеальные симптомы.
Флегмонозный: боли максимальной интенсивности.
Гангренозный - местная боль стихает, остается местная перитонеальная симптоматика и нарастает интоксикация.
Перфоративный: (обычно не раньше, чем через 12 часов от начала болезни). Перфорация полого органа - нет печеночной тупости, доскообразный живот.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАСПОЛОЖЕНИЯ:
(в норме - вниз от купола слепой кишки, верхушка его в малом тазу). Другое расположение - медиальное, латеральное, тазовое, ретроперитонеальное и ретроцекальное, переднее (очень редко) - клиника как при типичном.

Ретроцекальный: (прилежит к мочеточнику)
1. Ретроцекальное без спаек внутрибрюшинно - клиника типичная.
2. Ретроцекальное в спайках: Местная симптоматика выражена слабо. Боли в пояснице с иррадиацией в правое бедро. Симптомы Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Пастернацкого положительны. Болезненность под гребешком правой подвздошной кости и напряжения мышц боковой стенки живота. Свежие эритроциты в моче.
3. Ретроперитонеальное: Боли не в животе, а в правой поясничной области. Гнойное расплавление клетчатки - сгибательная контрактура правого бедра. Дизурия и эритроциты в моче. Все вышеперичисленные симптомы.

Тазовое расположение: Боли либо над лобком, либо над пупартовой связкой. Местные симптомы выражены слабо. Симптомы Коупа положительны. Учащенное, болезненное мочеиспускание (воспаление переходит на мочевой пузырь). Диарея (воспаление - на прямую кишку). Болезненность передней стенки прямой кишки и выпот в дугласовом пространстве. Болезненность над лобком и при смещении матки при вагинальном исследовании (переход воспаления на матку и придатки).

Медиальное расположение: (отросток между кишечными петлями) Клиника бурная - выраженная общая интоксикация (т.к. большая всасываемость), боли более сильные, но не имеют четкой локализации, рано развивается парез кишечника.

Левостороннее расположение (очень редко): Может быть при повороте органов, при подвижной слепой кишке (диагностика трудна).

Высокое расположение:
Местные симптомы в правом подреберье.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ. Превалирует общая симптоматика, боли чаще схваткообразные. Деструкция развивается редко. Наиболее важны симптомы интоксикации - вялость, отсутствие аппетита, рано - парез кишечника.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ: Слабо выражена местная симптоматика, боли и температурная реакция. Рано развивается деструкция.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ: В первой половине - не отличается, во второй - смещается отросток увеличенной маткой вверх и боли в правом подреберье. При нормальной беременности могут быть тошнота, рвота, боли и лейкоцитоз (но без сдвига), обязательна лейкоцитарная формула и СОЭ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:
I. Заболевания органов брюшной полости.
1. Перфоративная язва: Начало аппендицита бурное, с сильных болей. Содержимое при перфоративной язве изливается в правый канал. Отличия:
· при перфоративной язве в первые часы нет температурной реакции и тахикардии · исчезает печеночная тупость
· доскообразный живот
· рентгенография

2. Пищевая интоксикация:
· Спастические боли (энтероколит) или острый гастрит.
· постоянная рвота
· диарея
· выраженная интоксикация
· отсутствие явной местной симптоматики

3. Острый холецистит:
· Боли в правом подреберье с иррадиацией
· Тошнота и рвота
· УЗИ

4. Острый панкреатит:
· Боли в эпигастрии
· Постоянная неукротимая рвота
· Диастаза мочи
· нормальная температура
· УЗИ

5. Болезнь Крона и дивертикул Меккеля: · Только интраоперационно

6. Острая кишечная непроходимость: инвагинация толстой кишки в слепую и др.формы)
· Задержка стула и газов
· Рентгенография
· Схваткообразные боли

7. Мезентериальный лимфоденит:
· Преобладает интоксикация - высокая температура, тахикардия
· Боли по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки

8. Флегмона передней брюшной стенки:
· Если под апоневрозом, то нет гиперемии передней брюшной стенки

II. Заболевания женской половой сферы.
1. Острый аднексит:
· Боли иррадиируют в задний проход
· Обострение во время или после менструации
· Не дает мышечного напряжения пока процесс не вышел за пределы малого таза
· Per rectum или per vaginum - боли при отодвигании матки кверху
2. Пельвиоперитонит:
· Анамнез для аднексита
· Наличие воспаленных придатков
3. Внематочная беременность:
· Симптомы внутрибрюшного кровотечения
· Размягчение матки
· Задержка менструации (непостоянный признак)
· Провисание передней стенки прямой кишки
· Боли при надавливании на шейку матки
· Кровянистые выделения из матки пункция заднего свода
4. Апоплексия яичников:
· Боль,
· Внутрибрюшное кровотечение
5. Перекрут кист яичников:
· Сильные боли в животе, тошнота, рвота
· Пальпация гладкой опухоли через брюшную стенку и прямую кишку
· До деструкции нет перитонеальных симптомов, лейкоцитоза, температуры.

III. Заболевания почек.
· Боль в поясничной области очень сильная, иррадиирует в пах
· Пальпация живота болезненная, но жиаот мягкий
· Симптом Пастернацкого положителен
· Исследование мочи - гематурия
· Дизурия
· Нет интоксикации и лейкоцитоза, гипертермии

IV. Заболевания легких: (плеврит и плевропневмония)
· Аускультация
· Местные симптомы
· Выраженная интоксикация и гипертермия
· Рентгенография легких
· Боль связана с дыханием

V. Заболевания сердца: (абдоминальная форма инфаркта миокарда):
· В анамнезе ИБС
· Сильные выраженные боли, часто без напряжения брюшной стенки
· ЭКГ

VI. Свинцовая колика.
· Дизурия
· Неприятный вкус во рту
· Контакт со свинцом

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Аппендикулярная колика - наблюдение 2-4 часа, если проходит - то не надо оперировать.
Острый простой - аппендэктомия
Острый деструктивный - аппендэктомия, если выпот, то дренировать и отсроченные швы.
После операции - активизация на 2-е сутки, диета 2 или 4 через 10-12 часов после операции, швы снимать на 7-8 сутки.

Профилактика гнойных осложнений: перед операцией ввести метронидазол или аминогликозид с линкомицином в/в, затем в течение 1-х суток если нет абсцесса, если есть - то 7 суток.

ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ.
1. Аппендикулярный инфильтрат - на 3-5 сутки стихают боли, нормализуется температура, в правой подвздошной области пальпируется мягко-эластическая опухоль. Тактика: при отграниченном инфильтрате - физиолечение, противовоспалительное лечение, антибиотикотерапия, затем плановая операция. При прогрессирующем инфильтрате - увеличиваются его размеры, сохраняются боли, интоксикация - лапаротомия и дренирование, подведение тампонов (отграничение), комплексные мероприятия. Показания к операции - абсцедирование, спаечная кишечная непроходимость.
2. Аппендикулярный абсцесс - м.б. периаппендикулярный и др. локализации (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный, подпеченочный).
· Выраженная интоксикация · Выраженные боли
· Пальпация резко болезненного опухолевидного образования
· Резкая местная симптоматика
· УЗИ брюшной полости
· Рентгенография брюшной полости - затемнение в области абсцесса
Лечение только оперативное - лапаротомия, вскрытие и дренирование абсцесса. Отросток удалять не обязательно, если находится в полости абсцесса. Для всех абсцессов характерно - лихорадка, метиоризм, лейкоцитоз более 16 ,со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Периаппендикулярный абсцесс вскрывается внебрюшинно, м.б. доступ Пирогова. 3. Тазовые абсцессы - особенности: поносы, частые, болезненные мочеиспускания, тенезмы. Ректальное исследование - болезненность и нависание передней стенки (у женщин - заднего свода при влагалищном исследовании). Лечение - мужчины - вскрытие и дренирование через прямую кишку, женщины - через задний свод влагалища.
4. Межкишечные абсцессы - местная симптоматика скудна (тупые боли в животе неясной локализации), парезы кишечника, выраженная интоксикация, рентгенографические признаки и УЗИ. Лечение - лапаротомия, вскрытие и санация.
5. Поддиафрагмальные абсцессы - клинические особенности:
- боли в подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании с иррадиацией в спину,
- тошнота, икота
- увеличение размеров печеночной тупости
- болезненность при пальпации и пастозность кожи подреберья
- местная симптоматика скудная, общая - бурная
- метиоризм

Диагностика - рентгенография грудной клетки (высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, реактивный плеврит, уровень жидкости с газом), УЗИ, КТ (для уточнения локализации). Вскрытие поддиафрагмальных абсцессов - надпеченочные абсцессы, внебрюшинные справа и левосторонние околоселезеночные абсцессы - внебрюшинно и внеплеврально - доступ по Мельникову: разрез 13-15 см между наружней и задней подмышечными линиями по ходу Х ребра с резекцией 8-10 см IХ и Х ребер. Отслаивается париетальная брюшина, пересекается диафрагма. Передний подреберный внеплевральный доступ Клермона.

- Подпеченочный абсцесс - задним доступом с резекцией ХII ребра до 12см, пересекается диафрагма.Гораздо реже - для внутрибрюшинных - трансперитонеально внутрибрюшинным способом.
- Срединный - верхнесрединная лапаротомия.

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Кровотечения - 0,2%, из брюшной стенки, а.аппендикулярис, спайки . Лечение оперативное - релапаротомия.
2. Ранняя спаечная непроходимость - 0,2-0,5% - при деструктивных формах.
3. Абсцессы брюшной полости - 5-7 сутки послеоперационного периода. 4. Перитонит.
5. Кишечные свищи - конец 1-2 недели п/о периода. Причины - абсцессы, перитонит, инфильтраты, пролежни от дренажей.
6. Осложнения со стороны ран - нагноение, гематомы, лигатурные свищи эвентрация 7. Другие органы - пневмонии, ТЭЛА



comments powered by HyperComments



Новости  

Каталог webplus.info MyMed Каталог русскоязычных сайтов AddsSites, размещение прямых ссылок. Каталог сайтов: Медицина Каталог ссылок Hi-Man, Top 100.
www.ProMedAll.com

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.


Created by Sergey Galkin
Администрация сайта:
НАПИСАТЬ ПИСЬМО