Проверяем обновления...
Загрузка страницы
Пожалуйста, подождите...
В сети



Мы в соцсетях



Медицина для всех!!!

Актиномикоз

Введение.
Данная статья посвящена одному из актуальных и наименее изученных разделов современной колопроктологии.
Актиномикоз крестцово - копчиковой и перианальной областей - тяжелое прогрессирующее заболевание, приводящее больного к крайнему истощению.
К сожалению, большинство практических врачей недостаточно знакомы с клиникой этого страдания, его диагностикой и современными методами лечения.

Актиномикоз известен с давних времен, но только с 1845г. его стали выде­лять в самостоятельную нозологическую единицу.
Длительное время актиномицеты считали грибами, однако изучение морфологии и биологических свойств позволило отнести их бактериям семейства Actinomycetaceae отдела Firmicutes.
- В отличие от грибов, актиномицеты не содержат в клеточной стенке хитина или целлюлозы; они не способны к фотосинтезу, а образуемый ими мицелий достаточно примитивен. Так же они резистентны к противогрибковым средствам.
- С бактериями актиномицеты объединяет отсутствие четко выраженного ядра, сходство строения клеточной стенки, а так же чувствительность к бактериофагам и антибиотикам.

Актиномицеты, особенно A.israelii, проявляют выраженную адгезивную активность на слизистых оболочках и способность к быстрой их колонизации. Поражения могут носить эндогенный (например, воспалительный процесс или травма полости рта) и экзогенный (при имплантации возбудителя в рану) характер. Основной предрасполагающий фактор - снижение сопротивляемости организма, обусловленное сопутствующей патологией (туберкулез, сахарный диабет), беременностью и др. Особое значение имеет сопутствующая микрофлора, способная значительно усугубить тяжесть поражений.
Возбудитель распространяется по контакту, или по продолжению анатомических границ, а также лимфо - и гематогенно; наиболее часто в ткани с низким содержанием углекислого газа.

Клиническая классификация.
В соответствие с клинической классификацией актиномикозная болезнь характеризуется в зависимости от:
1. локализации очага поражения;
2. периода заболевания (начальный, хронический, выздоровление);
3. формы патологического процесса (локализованная, распространенная, генерализованная);
4. фазы течения (обострения, ремиссия);
5. стадии развития очага (инфильтративная, абсцедирования, свищевая, рубцевания);
6. тенденция болезни (прогрессирование, регрессирование);
7. ее исход (выздоровление, смерть).

Клиника.
В начальном периоде заболевания при актиномикозе крестцово - копчиковой и перианальной области, как правило, в толще параректальной клетчатки формируются инфильтраты плотно - эластичной консистенции, с относительно четкими границами, малоподвижные болезненные, затем они медленно увеличиваются и суживают просвет кишки. Кожа над очагом поражения вовлекается в процесс, становится багрово - цианотичной, местами с коричневым оттенком, неравномерно окрашенной, спаянной с подлежащими тканями.
В стадии абсцедирования - повышается температура, появляются боли, ухудшается общее состояние. Для вскрывшегося абсцесса характерно небольшое количество гнойно-кровянистых, кремового цвета выделений без запаха.
В хроническом периоде разновременность стадий развития первичных, вторичных и т. д. Актиномикоз приводит к тому, что их единый конгломерат состоит из инфильтратов, абсцессов, свищей и рубцов, имеет бугристую поверхность за счет плотных западающих участков и абсцессов выступающих над ними. Очаг поражения при больших размерах неподвижен. Число функционирующих свищей колеблется от 2-3 до 8-10 и более.

Диагностика.
Неверное мнение, что для окончательного подтверждения диагноза необходимо обязательное обнаружение друз в гнойном отделяемом из свищей часто является причиной диагностической ошибки. В случаях, когда друзы получены, диагноз бесспорен. Однако, отсутствие друз еще не исключает наличия актиномикоза.
Гистологическая картина при актиномикозе неспецифична. Если в срез не попадает друза, при гистологическом исследовании обнаруживается чаще всего хронический воспалительный процесс (С.К. Розенталь, Кнорр).
Возбудители актиномикоза могут быть как анаэробами, так и аэробами.
Для выделения анаэробных культур нужно использовать следующие питательные среды:
1.полужидкий 0,3% мясопептонный агар с добавлением 1% глюкозы под слоем вазелинового масла (1см) в пробирках;
2.тиогликоливую среду;
3.среду Китт - Тароцци;
4.среду Сабура.
Материал для посева вносить в глубину среды. Посевы инкубировать при 37 градусах в течение 10 - 14 дней.

Для выделения аэробной культуры используют:
1. 2% мясопептонный агар (рН= 7,2-7,4) на чашках Петри.
Инкубация при 37 градусах в течение 4 - 6 дней.
Для сохранения жизнеспособности культуры ее следует пересевать каждые 2 недели.

При ректороманоскопии, как правило, обнаруживается умеренная гиперемия слизистой, иногда определяется свищевое отверстие с гнойным отделяемым.

При фистулографии определяется сеть извилистых, анастомозирующих, неравномерно расширенных (от 0,3 см до 2 см) свищевых ходов длиной 1 - 10 см и более.

Важное значение в диагностике имеет постановка кожно - аллергической реакции с актинолизатом. Техника пробы очень проста. Актинолизат вводится строго внутрикожно на сгибательной поверхности обоих предплечий в дозе 0,3 мл. Для контроля в кожу тех же предплечий на расстоянии 8-10 см от места первых инъекций вводят в той же дозе обычный стерильный мясо - пептонный бульон (рН = 7,4 - 7,2). На месте каждой инъекции тотчас же появляется белый округлой формы волдырь, поверхность которого имеет вид «лимонной корки». Волдырь быстро уплощается и через 1-2 часа исчезает; вскоре в окружности места введения актинолизата появляется зона эритемы ярко - красного цвета, округлых очертаний, размерами от 1,5 до 4 см в диаметре, которая держится в течение 3-9 часов, затем начинает бледнеть и в случае отрицательной реакции окончательно исчезает. При положительной реакции эритема после некоторого побледнения опять становится более яркой и стойкой. Эритема, возникшая на месте введения контроля, как правило, бледнеет через 2-6 часов и совершенно исчезает через 8 - 12 часов. Результат оценивается через 24 часа.

Лечение.
Лечение актиномикоза остается одной из актуальных проблем. Нет единого мнения в выборе метода лечения. Одни авторы (Г.О. Сутеев, Б.Л. Осповат, А.И. Рыбаков, Н.А. Иванова и др.) являются сторонниками консервативной терапии, которая включает в себя:
1. Специфическая иммунотерапия - проводится актинолизатом. Актинолизат - это фильтрат лизированых аэробных культур актиномицетов, выделенных из патологического материала при актиномикозе человека. Иммунотерапия проводится по схемам разработанным Д.И. Асниным, а в последствии модифицированные Т.Г. Сутеевой.
2. Химиотерапия (йодсодержащие препараты).
3. Антибиотикотерапия
Ряд других авторов (В.И. Казанский, С.И. Спасокукоцкий, А.К. Быховский и др.) сторонники оперативного лечения.
В доступной литературе нам не удалось найти данных о предоперационной подготовки таких больных, выборе метода оперативного вмешательства и послеоперационном ведении.
В нашей клинике используется активная тактика, но с тщательной предоперационной подготовкой, иногда продолжающейся до нескольких месяцев.

Предоперационная подготовка.
А) Антибиотикотерапия проводилась с учетом результатов чувствительности микрофлоры, полученной из гнойного отделяемого свищевых ходов, а при отсутствии чувствительности использовали рифампицин 0,15 на 200 мл 5% глюкозы в\в капельно в течение 5 дней 2 раза в день.
Б) При снижение количества НВ ниже 70 г\л переливание одногрупной крови в количестве до 500 мл (дробно 2 -3 гемотрансфузии).
В) Промывание свищевых ходов раствором иодинола.
Г) При стриктуре анального канала проводим бужирование, разработанным в нашей клинике бужем. Техника бужирования заключается в следующем: больной ложится и самостоятельно вводит буж в прямую кишку до появления болевых ощущений и удерживает его в течении 15 --20 мин. Подобную процедуру повторяет 2- 3 раз в сутки до восстановления кишечного пассажа.
Д) При наличии абсцедирующих участков и затеков производится их вскрытие, дренирование. Дальнейшие перевязки осуществляются с раствором иодинола.
В зависимости от количества и объемов инфильтратов проводится 1 - 3 курса предоперационной подготовки, до следующих критериев: уменьшение или исчезновение воспалительных инфильтратов, уменьшение гнойного отделяемого из свищевых ходов, исчезновение стриктуры прямой кишки.

Оперативное лечение.
Варианты оперативного вмешательства и способы закрытия операционного дефекта зависят от локализации очага поражения:
1) Актиномикоз копчиковой и перианальной областей без стриктуры прямой кишки:
a) Иссечение свищевых ходов и инфильтратов с пластикой кожи по Лимбергу.
b) Иссечение свищевых ходов и инфильтратов со свободной кожной пластикой расщепленным кожным лоскутом.
c) Иссечение свищевых ходов и инфильтратов с операцией по Авраменко.
2) Актиномикоз перианальной области со стриктурой прямой кишки:
a) Высвобождение прямой кишки из рубцовых инфильтратов с кожной пластикой промежности.
3) Актиномикоз перианальной области со свищом прямой кишки:
a) Иссечение свищевых ходов и инфильтратов с операцией Джад - Рабле или Блинничеву.
b) Ректо - вагинальный свищ - иссечение свищевых ходов и инфильтратов с закрытием свища в модификации клиники.
4) Актиномикоз с малигнизацией свищей:
а) Синхронная 2 - х бригадная экстирпация прямой кишки.

Послеоперационный период.
В послеоперационном периоде выполняются перевязки с растворами антисептиков (перекись водорода, фурацилин, иодинол), прямая кишка тампонируется тампоном с мазью «Левомеколь». Продолжается антибактериальная терапия начатым препаратом до 5 дней. Швы снимаются на 8 - 10 сутки. Длительность послеоперационного периода в стационаре в среднем составляет до 3 - 4 недель, затем больной переводится на амбулаторное долечивание. Больные после свободной кожной пластики расщепленным лоскутом перевязываются 1 -2 раза в неделю с мазью «Левомеколь», либо раствором риванола. Донорская рана обрабатывается раствором перманганата калия, и заживление происходит под струпом. Длительность пребывания в стационаре в среднем составляет до 1,5 - 2 недель.



Популярные статьи:
Женские болезни: Акушерство:
Болезни крови: Детские болезни:
Хирургические болезни: Военная медицина:
Диагностика: Диеты:
Неврология: Дерматология:
Инфекция: Психические заболевания:
Детская хирургия: Терапия:
Урология:



Каталог русскоязычных сайтов AddsSites, размещение прямых ссылок.
MyMed

Каталог сайтов: Медицина
Каталог ссылок Hi-Man, Top 100.


"Варнинг"

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.