Проверяем обновления...
Загрузка страницы
Пожалуйста, подождите...
В сети


Медицинский портал «03 ONLINE»

Молодой и амбициозный проект, который был создан для того, чтобы помочь любому человеку в неприятных жизненных ситуациях, связанных с проблемами личного здоровья и здоровья близких людей. Специалисты помогают как можно быстрее определить и рекомендовать дальнейшую тактику поведения в зависимости от сложившейся ситуации.

"Задать вопрос"


Мы в соцсетях



Медицина для всех!!!

Острый аппендицит у детей

В средние века- «подвздошное страдание» или passio iliaca. До конца Х1Х века - «острый тифлит» (Дюпюитрен, Альберт). Реджинальд Фитц, патологоанатом из Гарвардского университета в 1886 году предложил термин - «аппендицит».

Краткая историческая справка.
Первая успешная операция у ребенка в 1736г в Англии Клаудисом Амиантом. В США - в1887 Мортоном, в России в 1888г. Домбровским К.П. Проводимое ранее консервативное лечение «острого тифлита» сопровождалось высокой летальностью: у детей- 70%.

Статистические данные.
О.А.- самое распространенное заболевание брюшной полости у детей, а аппендэктомия- самое частое оперативное вмешательство:среди экстр.-75%, среди план. опер.-40%. Из всех детей, поступающих. С болями в животе О.А. диагностируется у 25%. Во время операции у 45-70% диагностируются деструктивные формы О.А. Последнее - связано с объект. трудностями диагностики, поздними поступлением и операцией. Летальность достигает 0,2-0,4%, а в мл. возрастной группе- до 2-4%. Тенденции к её снижению не отмечается!

Возраст больных и пол.
До 3-х лет встречается редко: 3-7% от всех оперированных, причем, преобладают деструктивные формы. В грудном возрасте ОА - казуистика, как правило, встречаются только формы, осложненные перитонитом. На возраст 3-7лет приходится 20% от всех случаев заболевания, на возраст 7-14лет - 80%. В первые сутки оперируются 35% детей, спустя сутки-65%. Соотношение полов:1:1. У девочек 10-14 лет -чаще выявляются простые формы ОА.

Анатомо-физиологические особенности, их влияние на клиническое течение и диагностику.
Относительная незрелость центральной и периферической вегетативной нервной систем приводит к генерализованным реакциям в ЦНС с иррадиацией возбуждения и преобладанию общих неспецифических симптомов над местными, невозможности четко локализовать боль. Как правило, отмечаются выраженная психомоторная реакция на раздражитель и негативное отношение к осмотру. Большая вариабельность топографо-анатомического положения слепой кишки и отростка - слепая кишка мобильна, расположена интраперитонеально, т.е. имеет брыжейку, отросток у 20% детей имеет типичное положение(передне-верхне-латеральное), у 45%- нисходящее, у 20%- задне-восходящее, у 15%- медиальное. Незрелость лимфатической системы отростка, большого сальника, брюшины, сочетающиеся с их хорошим кровоснабжением - способствуют ранней генерализации воспалительного процесса и выраженной токсемии.

Особенности этиопатогенеза.
ОА- аутоинфекция сенсибилизированного организма, как результат прорыва местного иммунитета. Пути проникновения инфекции в червеобразный отросток: энтерогенный, гематогенный, лимфогенный. К предрасполагающим факторам часто относятся предшествующие и сопутствующие острые инфекции (ОРВИ, ангина и др.). Специфического возбудителя ОА нет. Бактериальная флора, вызывающая воспаление соответствует нормальной толстокишечной микрофлоре: грамотрицательным анаэробам (Bac.fragilis), кишечной палочке, стрептококкам, клебсиеллам, клостридиям и др. Злостные анаэробы, такие как Bacteroides, вызывающие тяжелые гнойные осложнения, встречаются редко. Наиболее важным фактором в развитии О.А. у детей считается обструкция просвета отростка фекалиями (реже - гиперплазированными лимфатическими фолликулами, инородными телами, гельминтами). Обструкция приводит к повышению внутрипросветного давления, венозному полнокровию, отеку, артериальной ишемии, изъязвлению (деструкции) слизистой, внедрению (транслокации) кишечной микрофлоры в слизистую оболочку и развитию воспалительного процесса.

Стадии развития воспалительного процесса, классификация Шпренгеля.
Острое катаральное воспаление (острый простой аппендицит).
Флегмонозное воспаление и гангренозно-некротическое воспаление (острый деструктивный аппендицит).
Осложненные формы ОА: перфорация отростка, перитонит, абсцесс, инфильтрат.
Дифференциация форм ОА. только на основании клинических и лабораторных данных невозможна ввиду частого несоответствия между клиникой и гистологическими изменениями в отростке!

Клиническая диагностика О.А. у детей старшего возраста (3-7 лет и старше)
Общие неспецифические симптомы.
Начало заболевания довольно типично: среди полного здоровья или на преморбидном фоне. Всегда страдает самочувствие. Ведущий симптом - боль в животе, тупая постепенно нарастающая, реже, схваткообразная, часто мигрирует из околопупочной области и эпигастрия в правую подвздошную область (тест «двух вопросов» Торека, симптом Кохера). Функция желудочно-кишечного тракта чаще не страдает. Беспокоит тошнота, реже рвота. При центральном и низком положении отростка может быть понос. Общее состояние отражает постепенно нарастающую интоксикацию. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, ректальная температура более чем на 1о выше температуры в подмышечной впадине. Пульс вначале соответствует температуре, при развитии осложнений появляются «ножницы».

Местные симптомы.
Локальная болезненность (усиление боли при пальпации), иногда, первые 2 часа, положительный симптом Кохера. При пальцевом исследовании прямой кишки - болезненность и нависание передней стенки, в дальнейшем может определяться инфильтрат. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского. Другие болевые симптомы существенного значения в диагностике ОА у детей не имеют! Пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки - наиболее достоверный симптом при наличии пальпаторной болезненности.

Клиническая диагностика у детей раннего возраста(до 3-х лет).
А. Общие симптомы.
В отличие от детей старшего возраста, начало заболевания бурное. Ведущий ранний признак - нарушение поведения ребенка. У грудных детей - всегда преморбидный фон (энтероколит, септикопиемия). Функция ЖКТ всегда нарушена (рвота, жидкий стул). Нередко отмечаются дизурические расстройства. Общее состояние ребенка отражает быстро нарастающую интоксикацию. Температура тела уже в первые часы болезни достигает фебрильных цифр (38о и выше).

Б. Местные симптомы.
Объективное исследование крайне затруднено из-за беспокойства ребенка и преобладания общих симптомов. Основной симптом - локальная болезненность, нередко определяется только в состоянии физиологического сна. Пассивное напряжение мышц выявить трудно, иногда для этого прибегают к медикаментозному сну (поверхностный наркоз N20 или хлоралгидрат в клизме 10-15мл 3%-го р-ра). Симптом Щеткина-Блюмберга всегда сомнительный (для выявления раздражения брюшины лучше использовать тишайшую перкуссию по Раздольскому). Ректальное исследование для ранней диагностики ОА малоинформативно.

Лабораторное обследование.
В общем анализе крови у старших детей - умеренный лейкоцитоз (10-15 х 109/л, у малышей - гиперлейкоцитоз (более 15000), сдвиг формулы влево до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов. СОЭ увеличивается при позднем поступлении и развитии осложнений. В общем анализе мочи в типичных ситуациях изменений не наблюдается, но при атипичном положении отростка может появиться мочевой синдром (белок, эритроциты, цилиндры).

Лучевые методы обследования.
УЗИ - помогает выявить патологически измененный отросток при разных локализациях, включая ретроцекальную. Компьютерная томография (КТ) имеет наибольшее значение при диагностике осложненного аппендицита и послеоперационных абсцессов. Рентгенологическое исследование, включая ирригографию, при диагностике О.А. применяется редко (у грудных детей может отмечаться повышенное скопление газа в правом нижнем квадранте живота, сколиоз с изгибом вправо, признаки свободного газа в брюшной полости и др.).

Дифференциальная диагностика.
При сомнении в диагнозе ОА ребенка необходимо осматривать неоднократно в динамике с привлечением и других специалистов. При невозможности исключить ОА в течение 6 час показаны инвазивные методы диагностики((лапароскопия, диагностическая лапаротомия).
Заболевания, с которыми часто приходится дифференцировать ОА: гастроэнтерит (диарея и нарушение перистальтики предшествует болям), копростаз (эффект очистительной клизмы), инфекции мочевой системы( наиболее частая причина обструктивная уропатия), мезаденит (при ОРВИ), воспалительные заболевания органов малого таза у девочек старшего возраста, пневмония, дивертикулит Меккеля, первичный перитонит и др. Практически невозможна дифференциальная диагностика (без использования инвазивных методов исследования) с дивертикулитом, первичным перитонитом, флегмоной кишки.

Лечение.
Аппендэктомия доступом через точку Мак-Бурнея. При осложненном аппендиците проводится предоперационная подготовка на протяжении 2 - 6 час. Отросток должен быть удален практически всегда. В последние годы широкое распространение получила миниинвазивная лапароскопическая аппендэктомия (видеофрагмент).
Перитонеальный лаваж во время операции проводится только при перфоративном аппендиците. Считаются противопоказанными послеоперационный перитонеальный диализ, трубчатые дренажи и лапаростомия.!
Рациональную антибиотикотерапию необходимо начинать сразу по установлению диагноза ОА уже до операции, независимо от стадии заболевания. Наиболее эффективна комбинация трех антибиотиков: ампициллина(200-400мг/кг/сут в/в каждые 8 час), гентамицина(6-7,5мг/кг/сут в/в каждые 8 час) и клиндамицина (40мг/кг/сут в/в каждые 6 час). Местное применение антибиотиков не дает никакого эффекта!!!.

Результаты лечения.
При неосложненном ОА дети обычно выписываются через 2-3 дня, при перфоративном - не ранее 6-8 дней. Частота послеоперационных осложнений при использовании трёх антибиотиков составляет в среднем около 5%. Летальность в возрасте старше 2-х лет - менее 0,1%, у грудников - 10%, у новорожденных достигает 80%. Имеется прямая зависимость результатов лечения от сроков поступления детей в хирургический стационар, сроков проведения операции, адекватности проводимого лечения.

Диспансерное наблюдение.
Проводится обязательно за всеми оперированными детьми, а также за больными, лечившимися консервативно по поводу «холодного» аппендикулярного инфильтрата. Цель диспансеризации - профилактика поздних послеоперационных осложнений, в основном спаечной болезни. При аппендикулярных инфильтратах ребенок через 1-2 месяца должен быть направлен на плановую операцию - аппендэктомию. Диспансерное наблюдение проводят детский хирург совместно с педиатром, а у девочек и детский гинеколог. Особое внимание следует обращать на детей, оперированных по поводу катаральных и осложненных форм аппендицита.
comments powered by HyperComments


Популярные статьи:
Женские болезни: Акушерство:
Болезни крови: Детские болезни:
Хирургические болезни: Военная медицина:
Диагностика: Диеты:
Неврология: Дерматология:
Инфекция: Психические заболевания:
Детская хирургия: Терапия:
Урология:



Каталог русскоязычных сайтов AddsSites, размещение прямых ссылок.
MyMed


"Варнинг"

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.